PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, 2019

Nomor : / SDN 05 / 2019

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Toko Intan
di Sambas

Bersama ini kami mengajukan pesanan belanja bahan untuk keperluan pawai obor HUT RI ke 74
dalam rangka pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah, bantuan operasional sekolah
tahun anggaran 2019. Adapun barang yang dipesan sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan

1. Busa manggar 18 Buah
2. Tongkat pramuka 12 Batang
3. Lilin 4 Batang
4. Kertas 60 Lembar

Hormat Kami,
Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 INTAN
JALAN GUSTI HAMZAH NO. 98 – 99 SAMBAS

SURAT TAGIHAN

Perihal : Surat Tagihan Barang

Kepada Yth.
Kepala SDN 05 Durian
di Sambas

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan surat tagihan barang belanja sesuai surat pesanan
belanja bahan untuk keperluan pawai obor HUT RI ke 74 dalam rangka pengembangan standar
sarana dan prasarana sekolah, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019
nomor : / SDN 05 / 2019. Dengan perincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Satuan Harga JUMLAH (Rp)

(Rp.)
1. Busa manggar 18 Buah 12.000 Rp. 216.000

2. Tongkat pramuka 12 Batang 20.000 Rp. 240.000

3. Lilin 4 Batang 10.000 Rp. 40.000

4. Kertas 60 Lembar 20.000 Rp. 120.000

JUMLAH Rp. 616.000

Demikian surat tagihan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sambas, 2019
Pimpinan Toko Intan

..................................
 KWITANSI

Nomor : / BOS / 2019

Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Enam Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran belanja bahan untuk keperluan pawai obor HUT RI ke 74
tanggal 16 Agustu 2019 dalam rangka pengembangan standar sarana dan
prasarana sekolah, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019.

Jumlah Rp.
616.000,-

Sambas, 2019
Yang Menerima

......................................

Disetujui, Lunas Dibayar

Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Oleh Bendahara,

Tanggal :
Sa’adah, S.Pd.SD. 2019 Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 NIP 19610308 198501 1 003
No. BKU : / BOS / 2019
 INTAN
JALAN GUSTI HAMZAH NO. 98 – 99 SAMBAS

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan tahun
dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : ....................
Jabatan : KETUA
Alamat : Jalan Gusti Hamzah
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang

II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd

Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja bahan untuk keperluan pawai obor HUT
RI ke 74 dalam rangka pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah, bantuan operasional
sekolah tahun anggaran 2019, kepada PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam
keadaan baik dan cukup, dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Banyaknya Satuan KET

1. Busa manggar 18 Buah Baik
2. Tongkat pramuka 12 Batang Baik
3. Lilin 4 Batang Baik
4. Kertas 60 Lembar Baik

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Toko Intan

FAZRI APRIZAL, S.Pd ....................................

Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001