FORMULIR PEMERIKSAAN PEMBERKASAN

TUKIN / SELISIH TUKIN PNS/PPPK GURU RA, MADRASAH

PERIODE BULAN ……………………. 2024

Nama : ..............................................................................................................
NIP/NIPPPK : ..............................................................................................................
Asal Madrasah : ..............................................................................................................

Berkas
No Uraian
Ada Tidak
1 Fotocopy SK Terakhir (Jika ada Perubahan)

2 Fotocopy KGB terakhir (Jika ada Perubahan)

3 Fotocopy Daftar Gaji Bulan................................. 2024

Laporan Kinerja dari Aplikasi Pusaka khusus ASN Kemenag dan
4
Laporan Kinerja Manual khusus Guru Dinas Pendidikan
Daftar Hadir Pusaka Kemenag dari Aplikasi Pusaka khusus ASN
5 Kemenag dan Daftar Hadir Fingerprint khusus Guru Dinas
Pendidikan
Rekapitulasi Tunjangan Kinerja Bulan …………………….. 2024 dari
aplikasi Presensi Kemenag khusus ASN Kemenag dan
6
Rekapitulasi Tunjangan Kinerja Manual Bulan …………………. 2024
khusus Guru Dinas Pendidikan
Surat pernyataan atas penerimaan Tunjangan kinerja / selisih
7
tunjangan kinerja

Setelah diperiksa dan diteliti Selanjutnya berdasarkan perhitungan beban kerja dan status validitas

persyaratan, saudara dinyatakan ……………………………….... ditetapkan sebagai penerima

Tukin/Selisih Tukin Guru periode bulan ……………………………… 2024

Diperiksa dan disahkan,

Pengawas

…………………………………
NIP. …………………………..

Catatan : …….. di isi layak/tidak layak

 SURAT PERNYATAAN ATAS PENERIMAAN
TUNJANGAN KINERJA / SELISIH TUNJANGAN KINERJA*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat / Golongan : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dokumen yang saya sampaikan dalam persyaratan pencairan Tunjangan Kinerja /
Selisih Tunjangan Kinerja* Periode Bulan ............................ 2024 adalah benar.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan Tunjangan Kinerja / Selisih Tunjangan
Kinerja* saya sebagai Pegawai termasuk kebenaran perhitungan pemotongan
berdasarkan kehadiran dan kinerja.
3. Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja / Selisih Tunjangan
Kinerja* Pegawai tersebut diatas terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan
terjadinya kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Gunungsitoli, ……..………………….2024

Mengetahui,
Kepala Madrasah Penerima Tunjangan Kinerja

Meterai
Rp. 10.000

............................................................. .............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................

* Pilih salah satu

KHUSUS GURU
DINAS PENDIDIKAN
CAPAIAN KINERJA BULANAN
BULAN ………………… 2024

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Unit Kerja : …………………………….

NO URAIAN TUGAS/KEGIATAN VOLUME BUKTI DOKUMEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui. Gunungsitoli, ………………………….. 2023

……………………………… Pegawai yang di nilai

………………………………… …………………………………
NIP. …………………………. NIP. ………………………….
KHUSUS GURU
DINAS PENDIDIKAN

REKAPITULASI TUNJANGAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

RA/MADRASAH ……………………………………………
BULAN ……………….. 2024

Cepat
No Nama NIP Jabatan Hari Kerja Hadir Izin Sakit Terlambat Ket
Pulang
1. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

2. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

3. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

4. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

5. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

6. …. Hari …. Hari …. Hari …. Hari …… Menit …… Menit

Gunungsitoli, …………………….. 2024

Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

………………………………… …………………………………
NIP. …………………………. NIP. ………………………….