LAPORAN

HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
(SDLB) NEGERI SURAKARTA
JAWA TENGAH

Nama Peserta Didik : Inaya Kamiya

Amaris Ayyasi
Nomor Induk : 3154658280
Jenis Kelainan : Autis

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 RAPOR PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR LUAR BISA (SDLB) NEGERI SURAKARTA
JAWA TENGAH

Nama Sekolah : SDLB Negeri Surakarta

NIS/NSS/NDS/NPSN : 20327956
Alamat Sekolah : JL. COCAK X
Kode Pos 57137
Telp (0271) 733516
Kelurahan Desa : Ds. SIDOREJO/ KEL. MANGKUBUMEN
Kecamatan : Banjarsari
Kabupaten/Kota : KOTA SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH
Website : https://slbnegerisurakarta.sch.id/
E-mail : slbnsurakarta@yahoo.com
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara
rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(Rapor);
2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama
peserta didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;
3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi
dengan pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara deskriptif (SMPLB);
7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan;
8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan
guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan;
9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik
Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peseta Didik : Inaya Kamiya Amaris Ayyasi

Nomor Induk : 3154658280
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 24 Januari 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Sebelumnya :
Jenis Hambatan/Kelainan : Autis
Sebab :
Alamat Peserta Didik : Sambirejo
Nama Orangtua
Ayah : Amin Muhammad Nur
Ibu : Vivian Ariesta Arifin
Pekerjaan Orangtua

Ayah : Wiraswasta
Ibu : Karyawan Swasta
Alamat Orangtua
Jalan : Sambirejo
Kelurahan/Desa : Tuban
Kecamatan : Gondangrejo
Kabupaten/Kota : Kabupaten KARANGANYAR
Provinsi : JAWA TENGAH
Wali Peserta Didik
Nama :
Pekerjaan :

Alamat : Sambirejo

Surakarta, 11 Juli 2022

FOTO Kepala Sekolah

3X4

Erna Muslichatun F, S.Pd, M.Pd

NIP. 19651222 199203 2 002