PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. H. A. MAPPANYUKKI NO. 3
SULAWESI SELATAN - ID, KODE POS : 92731
TELEPON : 048127650 FAX : 048127650 EMAIL : dukcapil.bonekab@gmail.com

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : BONE (8)
KECAMATAN : LIBURENG (6)
DESA/KELURAHAN : BINUANG (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/7308/13032024/0019
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7308061212230003
2. Nama Kepala Keluarga : ARJUNA
3. Alamat : PADDUSA RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BINUANG (2008) c. Kab/Kota : BONE (8)
b .Kecamatan : LIBURENG (6) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 92766 Telepon :
4. NIK Pemohon 7308060107990068
5. Nama Lengkap : ARJUNA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SUARAN RT. 005 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUARAN (2007) c. Kab/Kota : BERAU (3)
b. Kecamatan : SAMBALIUNG (3) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7308060107990068 ARJUNA 03-04-1999 KEPALA KELUARGA
2. 7308065807000001 ISMA AWALIA 18-07-2000 ISTRI
3. 7308066809230001 ANNASYA AGHNIA ARJUNA 28-09-2023 ANAK
1 dari 1

BONE , 13 MARET 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ARJUNA H. A. SAHARUDDIN, S.STP., M.Si

NIK. 7308060107990068 NIP. 197912062000121006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN