SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : Meka Selvina, S.Pd/199312272024212027
2. NIK KTP : 6203076712930001
3. NPWP : 92.414.794.5-711.000
4. Tempat Tanggal Lahir : Talekung Punei, 27-12-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : ASN PPPK
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Guru Ahli Pertama
9. Pangkat / Golongan : Penata Muda/IX
10. Instansi / Dinas / Unit Kerja : SDN 1 Talekung Punei Kecamatan Kapuas Murung
11. Alamat Instansi : Desa Talekung Punei Kec. Kapuas Murung Kab. Kapuas
12. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
13. Gaji Pokok Sekarang : Rp. 3.203.600
14. Alamat Tempat Tinggal / No. HP : Desa Talekung Punei Kec. Kapuas Murung/085249688504
15. Pekerjaan Suami / Isteri : Wiraswasta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami dan Anak
No Pekerjaan/Sekolah (Suami, AK,
Sesuai Kartu Keluarga Lahir Kawin AT, AA)
07
19 Februari
1 Salehudin Nor September Wiraswasta Suami
2021
1992
04
Tidak/Belum
2 Muhammad Zaini Syakieb November AK
Sekolah
2021
04 Mei Tidak/Belum
3 Syakira Nadzira Marwah AK
2024 Sekolah
4
5

Jumlah Anak seluruhnya ( 2 ) orang. Yang menjadi tanggungan (Suami + Anak) yang masuk dalam daftar
gaji sebanyak ( 3 ) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang–Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuala Kapuas, 7 Mei 2024

Mengetahui,
Atasan Langsung, Yang menerangkan

SITI RAHMAWATI, S.Pd.I, M.Pd MEKA SELVINA, S.Pd

NIP. 198408152010012024 NIPPPK. 199312272024212027

Keterangan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat