PEMERIKSAAN MMSE (MINI MENTAL STATUS EXAMINATION)

Nama Responden : .............................................................(L/P)

Pendidikan : .................................................................

Riwayat Penyakit : Stroke ( ), DM ( ), Hipertensi ( ), Peny. Jantung ( ),

Penyakit lain..............

Pemeriksa : ........................................................................

Tanggal : .........................................................................

Item Tes Nilai maks Nilai

1. ORIENTASI
Sekarang tahun (1), musim (1), bulan
5 (………….)

(1), tanggal (1), dan hari (1) apa?

Kita berada di mana ? sebutkan (1), desa(1),
kecamatan (1), kabupaten (1), kota
5 (………….)
propinsi (1), dan negara (1)
2. REGISTRASI
Pemeriksa menyebutkan 3 benda yang berbeda
kelompoknya selang 1 detik (apel, uang, dan
meja). Kemudian mintalah lansia untuk
mengulang ke-3 nama tersebut. 3 (………….)

Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang

benar. Bila masih salah, ulangilah penyebutan
nama ke-3 benda tersebut sampai ia dapat
mengulanginya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
[apel (1), uang (1), meja (1)]
(Jumlah percobaan ........... )
3. ATENSI DAN KALKULASI
 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulaidari
100 ke bawah 1 angka untuk setiapjawaban
yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93,
86, 79, 72, 65) beri angka1 bagi tiap jawaban
yang betul. Tes 4 inidapat diganti dengan tes
mengeja
“KARTU” (UTRAK). 5 (………….)

4. MENGINGAT KEMBALI

(RECALL)
Tanyakan kembali nama 3 buah bendayang
telah disebutkan di atas. Berikan 1
3 (………….)
angka untuk setiap jawaban yang benar.
5. BAHASA
a. Apakah nama-nama benda ini?
(Perlihatkan pensil dan arloji?) (2 angka)
b. Ulangi kalimat berikut : “Jika tidakdan
atau tetapi” (1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini ini:
“Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlahkertas itu pada
pertengahan, danletakkan di lantai” (3
angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
“PEJAMKAN MATA ANDA”
(angka 1)
7 (………….)

Tes minimental (The mini mental

state exanibation).
 e. Suruh penderita menulis satu kalimat
pilihannya sendiri (kalimat harus
mengandung subyek dan obyek dan harus
mempunyai makna. Salah eja tidak
diperhitungkan bila member skor).
f. Perbesarlah gambar di bawah inisampai
1,5 cm tiap sisi dan suruh pasien
mengkopinya, berilah angka 1 bila semua
sisi digambarnya dan potongan antara segi
lima tersebut
membentuk segi empat. 2 (………….)

Jumlah 30 (………….)
Tandai tingkat kesadaran lansia pada

garis absis di bawah ini dengan huruf

Sadar Somnolen Stupor Koma

Skor Nilai
24 – 30 : Normal
17 – 23 :Probable gangguan kognitif
16 : Definite gangguan kognitif
Catatan : Dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat
pendidikan dan usia responden.
Alat bantu periksa : Kertas kosong, pensil, arloji, tulisan yang bisa dibaca dan
gambar yang harus ditiru/disalin
 PEMERIKSAAN MNA (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT)

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Berat (kg) :
Tinggi :
Tanggal Pemeriksaan :

Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang
sesuai. Jumlahkan seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining
Skrining
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan,
kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang1 =
asupan makanan agak berkurang 2 =
asupan makanan tidak berkurang

B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg1 =
tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1hingga 3 Kg3 =
tidak ada penurunan berat badan

C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah2 =
dapat bepergian ke luar rumah
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak

E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat1 =
kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis

F1 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2

0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.

ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI

F2 Lingkar betis (cm)

0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)

3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor skrining (skor maksimal 14)
Simpan
skor 12-14: Status gizi normal
skor 8-11: Berisiko malnutrisi Cetak
skor 0-7: Malnutrisi
Ulang
 PEMERIKSAAN INDEKS KEMANDIRIAN KATZ (MODIFIKASI)

Analisis Hasil:
Point: 13- 17 = mandiri
Point: 0-12 = ketergantungan
 PEMERIKSAAN APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
No. URAIAN FUNGSI SCORE
1. Saya puas bahwa saya dapat Kembali
pada keluarga (teman teman) saya
Adaptation
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya menerima dan
Growth
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas / arah baru
4. puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengepresikan afek dan
Affection
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5. puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya dan saya menyediakan Resolve
waktu bersama- sama
SCORE : Total :
Pertanyaan pertanyaan yang dijawab :
• Selalu : 2
• Kadang- kadang : 1
• Hampir tidak pernah : 0

Hasil
Nilai rata rata kurang dari 5 : kurang
Nilai rata rata 6 – 7 : cukup
Nilai rata rata 8 – 10 : baik