DATA SASARAN/KARTU BANTU REGISTER IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI

POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Sasaran Ibu Hamil/Menyusui Jumlah kunjungan dan Jumlah Sasaran Ibu hamil/Menyusui
No
Nama Ibu Nama Suami Nama Bayi Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3
4

5
6
7
8

Catatan: Cara Pengisian

Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu 1 Tulis nama sasaran ibu hamil/nifas/menyusui yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi suami dan bayi (untuk ibu menyusui)
Keterangan: 2 Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke Posyandu
Kolom Uraian 3 Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan tersebut
1 No urut contoh:
Sasaran Ibu Hamil/Menyusui - Jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu pada bulan Januari 8 orang
2 Nama Ibu hamil : Tuliskan nama Ibu - Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu bulan Januari 5 orang,
3 Nama Suami : Tuliskan nama suami maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlahsasaran Ibu Hamil/Menyusui pada bulan Januari di tuliskan: 5/8, yaitu
4 Nama Bayi : Tuliskan nama bayi bagi ibu yang hadir ke Posyandu dan 8 jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan J
yang menyusui baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
Jumlah kunjungan ibu hamil/menyusui dan jumlah sasaran - Jika ibu menyusui sudah tidak memberikan ASI lagi kepada bayinya, maka pada daftar sasaran Ibu hamil/Menyusui dapat dikeluarkan
5 s.d 15 Nama bulan Januari s.d Desember dalam kelompok Usia Dewasa/Lansia
- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Ibu Hamil/Menyusui baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
/KARTU BANTU REGISTER IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
SYANDU …..................................................

Jumlah kunjungan dan Jumlah Sasaran Ibu hamil/Menyusui

Okt Nov Des
14 15 16

Tulis nama sasaran ibu hamil/nifas/menyusui yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi suami dan bayi (untuk ibu menyusui)
Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke Posyandu

maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlahsasaran Ibu Hamil/Menyusui pada bulan Januari di tuliskan: 5/8, yaitu 5 orang sasaran
yang hadir ke Posyandu dan 8 jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan Januari

Jika ibu menyusui sudah tidak memberikan ASI lagi kepada bayinya, maka pada daftar sasaran Ibu hamil/Menyusui dapat dikeluarkan dan dimasukkan

Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Ibu Hamil/Menyusui baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
POSYANDU …..................................................
Nama : Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
NIK : Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Tanggal Lahir/Umur : Kecamatan : ….................................................
Nama Suami :
Alamat :
No. Hp :

I. Ibu Hamil
Jarak anak sebelumnya dengan kehamilan saat ini : …..................................... Hamil Anak ke : ….................................................
Berat Badan : …..... Kg Tinggi Badan : …................ Cm

Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan Pemberian TTD & MT Bumil KEK

Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Skrining TBC Tablet Tambah Darah

(Jika hasil: tidak/merah maka rujuk ke Pustu / Puskesmas) (Jika 2 gejala terpenuhi maka rujuk ke Pustu/Puskesmas) (Jika konsumsi tidak setiap hari maka berikan

Waktu ke Posyandu Usia Kehamilan

(tanggal/bulan/tahun) (Minggu ke..) BB tidak naik atau Kontak erat
Batuk terus Demam lebih dari
Sesuai kurva Sesuai kurva turun dalam 2 bulan dengan Pasien Jika nakes Konsumsi Tablet
>23.5cm menerus ≥2 minggu
Buku KIA Sistole/ Buku KIA berturut-turut TBC memberikan TTD Tambah Darah
LiLA (hijau) /
BB (Kg) Diastole
(cm) ≤ 23.5cm Ya / Ya /
Ya (hijau)/ (mm/Hg) Ya (hijau)/ Ya / Ya / Tuliskan jumlah Setiap hari /
(merah) Tidak Tidak
Tidak (merah) Tidak (merah Tidak Tidak tablet Tidak setiap hari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…... …............. 20….. …......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

II. Ibu Nifas/Menyusui

Tanggal Bersalin : …..................................... Tempat Bersalin : ….....................................
Anak ke : …..................................... Cara persalin : a. Normal b. Persalinan dengn tindakan
Berat Badan …............. Kg Tinggi Badan : …............ Cm

Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan Pemberian Vit A, Menyusui dan KB

Waktu ke Posyandu
 Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Skrining Gejala TBC Vitamin A Menyusui KB

(Jika hasil: tidak/merah maka rujuk ke Pustu / Puskesmas) (jika 2 gejala terpenuhi maka rujuk ke Pustu / Puskesmas)
Jika sasaran tidak : konsumsi Vit A, menyusui dan KB berikan edukasi

Waktu ke Posyandu
(tanggal/bulan/tahun) Demam lebih BB tidak naik atau Kontak erat
Batuk terus Mengikuti KB
Sesuai kurva Sesuai kurva dari ≥2 turun dalam 2 dengan Pasien Jika nakes Konsumsi Menyusui
>23.5cm menerus Pasca Persalinan
Buku KIA Sistole/ Buku KIA minggu bulan berturut- TBC memberikan Vit A Vit A
LiLA (hijau) /
BB (Kg) Diastole turut
(cm) ≤ 23.5cm Ya / Ya /
Ya (hijau)/ (mm/Hg) Ya (hijau)/ Ya / Ya / tuliskan jumlah Ya / Ya /
(merah) Tidak Tidak
Tidak (merah) Tidak (merah Tidak Ya / Tidak kapsul Tidak Tidak
Tidak

1 2 3 ### 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ### 13 14 15

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
DU …..................................................
Diisi langkah 1
Diisi langkah 2
Diisi langkah 3
Diisi langkah 4
Diisi langkah 5

Pemberian TTD & MT Bumil KEK

Kelas Ibu hamil
Makanan Tambahan KEK

Jika Tidak berikan

(Jika konsumsi tidak setiap hari maka berikan edukasi)
edukasi
Rujuk
Pustu/
Edukasi yang Diberikan
Puskesmas/
Jika nakes Rumah Sakit
Konsumsi MT Mengikuti Kelas
memberikan MT
Bumil KEK Ibu
Bumil KEK,
Setiap hari / Ya /
Tuliskan komposisi
Tidak setiap hari Tidak
dan jumlah porsi

15 16 17 18 19

Rujuk
Pustu/
Edukasi yang Diberikan
 Rujuk
Pustu/
Edukasi yang Diberikan
Puskesmas/
Rumah Sakit

17 18
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/M
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : ….....................................................
Desa/Kelurahan/Nagari : ….....................................................
Kecamatan : ….....................................................

Jumlah sasaran Jumlah Ibu Hamil/Nifas/Menyusui dengan Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan TTD

Datang Tidak Datang Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Ibu hamil konsumsi
Bulan dan Bergejala Jumlah Ibu TTD
Tahun Ibu Nifas/ TBC hamil
Ibu Hamil
Menyusui (memenuhi mendapatkan
Ibu Hamil Ibu Nifas/ Ibu Hamil Ibu Nifas/ Hijau Merah Hijau Merah/ Hijau Merah 2 gejala) TTD
Setiap Tidak
Menyusui Menyusui KEK hari

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 14 15 17 18 18 19

Januari 2023

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
APITULASI HASIL PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
POSYANDU …..................................................

Jumlah Ibu Hamil

PMT Bumil KEK mengikuti Kelas Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Nifas
Ibu Hamil Nifas/Menyusui
mendapatkan Jumlah Ibu Jumlah sasaran yang dirujuk
mengikuti KB Pasca
Ibu hamil konsumsi PMT Vitamin A Hamil/Nifas/
Persalinan
Jumlah Ibu Menyusui
hamil yang mendapatkan
mendapatkan Setiap Edukasi Ibu Nifas/
PMT Bumil KEK Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ibu Hamil
hari Menyusui

20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30
 DATA SASARAN/KARTU REGISTER BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Nama Jumlah Kunjungan dan Jumlah Sasaran Bayi/Balita/Apras

No Nama Bayi/Balita/Apras Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Ibu Ayah Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Catatan: Cara Pengisian:

Format ini menggunakan buku bantu Posyandu 1 Tulis nama sasaran Bayi/Balita/Apras yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi dengan jenis kelamin, tanggal lahir, dan nama ayah dan ibu
2 Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (7-18) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke
Keterangan: 3 Posyandu
Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan tersebut
Kolom Uraian contoh:
1 No urut - Jumlah sasaran bayi/balita/apras di wilayah Posyandu pada bulan Januari 15 orang
2 Nama Bayi/Balita/Apras : Tuliskan nama Bayi/Balita/Apras - Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu bulan Januari 13 orang maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlah sasaran
3 Jenis Kelamin : Tuliskan jenis kelamin Bayi/Balita/Apras pada bulan Januari dituliskan: 13/15, yaitu: 13 orang sasaran yang hadir ke Posyandu dan 15 orang jumlah sasaran bayi/balita/apras di wilayah Posyandu pada
4 Tanggal lahir : Tuliskan tanggal lahir Bayi/Balita/Apras bulan Januari. Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan Januari baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
5 Nama Ibu : Tuliskan nama ibu Bayi/Balita/Apras - Jika anak Bayi/Blita/Apras sudah berusia ≥6 tahun maka dapat dikeluarkan dari daftar kelompok sasaran Bayi/Blita/Apras dan masuk kelompok Usia Sekolah/Remaja
6 Nama Ayah : Tuliskan nama ayah Bayi/Balita/Apras - Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Bayi/Blita/Apras baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
7 s.d 17 Nama bulan Januari s.d Desember
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... (Laki-laki/Perempuan) Dusun/RT/RW

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan
Berat Badan Lahir : …................................... Kg
Panjang Badan Lahir : …................................. Cm
Nama Ayah/Ibu : …...................................../…........................................
Alamat : ……...............................................................................
No. Hp : ….....................................

Hasil Penimbangan/Pengukuran Hasil Pemeriksaan/Pemantauan

(Jika ditemukan Bayi/Balita/Apras dengan hasil Penimbangan BB tidak Naik/BGM/Atas Garis Oranye/Gizi Kurang/Gizi Buruk/Berisiko Gizi Lebih/Gizi Lebih/Obesitas atau hasil pengkuran (jika 2 gejalaTBC terpenuhi atau Checklist
Bayi/Balita mendapatkan:
PB/TB/Umur sangat pendek/pendek, atau hasil pengukuran lingkar kepala makrosefali/mikrosefali, atau hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas warna merah maka sasaran rujuk ke Perkembangan Tidak Lengkap maka dirujuk ke
Pustu/Puskesmas) Pustu/Puskesmas)

Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil MP ASI

Penimbangan BB Kesimpulan Hasil Hasil Lingkar ASI Imunisasi Obat
Pengukuran Pengukuran Pengukuran Skrining Gejala TBC (Komposisi, Vitamin A
Bayi/Balita Pengukuran Lengan Atas Ekslusif (Lengkap sesuai Cacing
Bayi/Balita (jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas) jenis sesuai
Checklist dibandingkan bulan BB/Umur PB/TB/Umur Lingkar Kepala
Waktu kunjungan ke BB/PB atau BB/TB umur)
Umur Perkembangan sebelumnya 0-5 tahun 0-5 tahun 0-5 tahun umur)
Posyandu (Tanggal,
(Bulan)
Bulan, Tahun) Panjang/ Lingkar
[Lengkap Berat Badan Lingkar
Tinggi Badan Lengan Atas
(hijau)/ Bayi/Balita/A Berat badan Kepala
Berat badan naik Bayi/Balita/ Sangat Pendek Gizi Buruk / Bayi/Balita
Tidak Lengkap pras sangat kurang / Bayi/Balita BB tidak naik Ya /
(kuning)] (N) / Berat Apras dan Gizi Kurang / (Cm) Demam Kontak erat
(Kg) Berat badan (Cm) Melebihi normal / Batuk terus atau turun Tidak
badan tidak naik (Cm) Pendek / Gizi Baik / Gizi Kurang menerus
lebih dari ≥
dalam 2 bulan
dengan
kurang / Berat Normal / 2 minggu Pasien TBC Ya / Ya / Ya / Ya /
(T) Normal / Berisiko Gizi Lebih/ /Normal/ Gizi berturut-turut
badan normal / Kurang dari normal Buruk Ya /
Tidak Tidak (Sebutkan Jenis Tidak Tidak
Tinggi melebihi Gizi Lebih / Ya Ya /
Risiko berat badan Tidak Ya / Imunisasi yang
normal Obesitas / Tidak Tidak
lebih Tidak diberikan)

\
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ### 18 19 20 21 ### 22

0 …... ……..... 20...

1 …... ……..... 20...

2 …... ……..... 20...

3 …... ……..... 20...

4 …... ……..... 20...

5 …... ……..... 20...

6 …... ……..... 20...

7 …... ……..... 20...

8 …... ……..... 20...

9 …... ……..... 20...

10 …... ……..... 20...

11 …... ……..... 20...

12 …... ……..... 20...

…... ……..... 20...

U BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
OSYANDU …..................................................

: …....................../............./…........
: ….................................................
: ….................................................

Diisi langkah 1
Diisi langkah 2
Diisi langkah 3
Diisi langkah 4
Diisi langkah 5

Gejala Sakit
Bayi/Balita mendapatkan:

MT Pangan Lokal
Untuk Pemulihan Edukasi/Konseling
(Konsumsi patuh) Rujuk
Jika memberikan MP- Pustu/
ASI kaya protein hewani Puskesmas
disebutkan
Ya (sebutkan) /
Tidak
Ya /
Tidak

Jika nakes
memberikan MT
sebutkan porsi

23 24 25 26
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... (Laki-laki/Perempuan) Dusun/RT/RW : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : ….................................................
Berat Badan Lahir : …................................... Kg
Panjang Badan Lahir : …................................. Cm Diisi langkah 1
Nama Ayah/Ibu : …...................................../…........................................ Diisi langkah 2
Alamat : ……............................................................................... Diisi langkah 3
No. Hp : …..................................... Diisi langkah 4
Diisi langkah 5

Hasil Penimbangan/Pengukuran Hasil Pemeriksaan/Pemantauan

(Jika ditemukan Bayi/Balita/Apras dengan hasil Penimbangan BB tidak Naik/BGM/Atas Garis Oranye/Gizi Kurang/Gizi Buruk/Berisiko Gizi Lebih/Gizi Lebih/Obesitas atau hasil pengkuran (jika 2 gejalaTBC terpenuhi atau Checklist Gejala Sakit
Bayi/Balita mendapatkan:
PB/TB/Umur sangat pendek/pendek, atau hasil pengukuran lingkar kepala makrosefali/mikrosefali, atau hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas warna merah maka sasaran rujuk ke Perkembangan Tidak Lengkap maka dirujuk ke
Pustu/Puskesmas) Pustu/Puskesmas)

Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil MP ASI

Penimbangan BB Kesimpulan Hasil Hasil Lingkar ASI Imunisasi Obat MT Pangan Lokal
Pengukuran Pengukuran Pengukuran Skrining Gejala TBC (Komposisi, Vitamin A
Bayi/Balita Pengukuran Lengan Atas Ekslusif (Lengkap sesuai Cacing Untuk Pemulihan Edukasi/Konseling
Bayi/Balita (jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas) jenis sesuai
Checklist dibandingkan bulan BB/Umur PB/TB/Umur Lingkar Kepala
Waktu kunjungan ke BB/PB atau BB/TB umur) (Konsumsi patuh) Rujuk
Umur Perkembangan sebelumnya 0-5 tahun 0-5 tahun 0-5 tahun umur)
Posyandu (Tanggal, Jika memberikan MP- Pustu/
(Bulan)
Bulan, Tahun) Panjang/ Lingkar ASI kaya protein hewani Puskesmas
[Lengkap (L) / Berat Badan Lingkar disebutkan
Tinggi Badan Lengan Atas
Tidak Bayi/Balita/A Berat badan Kepala Ya (sebutkan) /
Berat badan naik Bayi/Balita/ Sangat Pendek Gizi Buruk / Bayi/Balita
Lengkap(TL)V] pras sangat kurang / Bayi/Balita BB tidak naik Ya / Ya / Tidak
(N) / Berat Apras dan Gizi Kurang / (Cm) Demam Kontak erat
(Kg) Berat badan (Cm) Melebihi normal / Batuk terus atau turun Tidak Tidak
badan tidak naik (Cm) Pendek / Gizi Baik / Gizi Kurang menerus
lebih dari ≥
dalam 2 bulan
dengan
kurang / Berat Normal / 2 minggu Pasien TBC Ya / Ya / Ya / Ya /
(T) Normal / Berisiko Gizi Lebih/ /Normal/ Gizi berturut-turut
badan normal / Kurang dari normal Buruk Ya /
Tidak Tidak (Sebutkan Jenis Tidak Tidak Jika nakes
Tinggi melebihi Gizi Lebih / Ya Ya /
Risiko berat badan Tidak Ya / Imunisasi yang memberikan MT
normal Obesitas / Tidak Tidak
lebih Tidak diberikan) sebutkan porsi

\
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ### 18 19 20 21 ### 22 23 24 25 26

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... …... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 REKAPITULASI HASIL PEMERIK
POSYANDU …..............

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi/Balita/Apras dengan Hasil Penimbangan dan Pengukuran/Pemantauan/Pemeri

Balita dengan ceklis Hasil Pengukuran Hasil Pengukur

Datang Tidak Datang BB/U (0-5 tahun) PB/TB/Umur
perkembangan 0-5 tahun BB/PB atau BB

Bulan dan Tahun Balita &

Bayi Gizi Buruk / Sangat Pendek
Apras
(0-6 bulan Tidak Naik / Gizi Kurang / dan
(≥6 bln-6 thn) Balita & Balita &
Bayi Bayi Tidak Bawah Garis Gizi Baik Berisiko Gizi Lebih/ Pendek /
Apras Apras Lengkap Naik (N) Normal Gizi Baik
(0-6 bulan) (0-6 bulan) Lengkap Merah/ Gizi Lebih / Tinggi melebihi
(≥6 bln-6 thn) (≥6 bln-6 thn)
Atas Garis Oranye Obesitas normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..
…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
..................................................

auan/Pemeriksaan

sil Pengukuran Hasil Pengukuran Lingkar Jumlah bayi/balita mendapat Jumlah sasaran dirujuk
Lingkar Lengan Atas Bergejala TBC
/PB atau BB/TB Kepala

Gizi Buruk / Jumlah Balita

Gizi Kurang / Melebihi sakit
Berisiko Gizi normal / Gizi Kurang MT Pangan Jumlah sasaran Balita &
memenuhi ASI Ekslusi MP ASI Imunisasi Bayi
Lebih/ Normal Kurang dari Normal / Gizi Vitamin A Obat Cacing Lokal mendapatkan Apras
2 gejala (0-6 bulan) (>6 bulan) (Bayi/Balita) (0-6 bulan)
Gizi Lebih / normal Buruk edukasi (≥6 bln-6 thn)
(Sesuai)
Obesitas

17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 DATA S
P

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

No Nama Usia Sekolah/Remaja Jenis Kelamin Tanggal Lahir

1 2 3 4

Catatan:
Format ini menggunakan buku bantu Posyandu

Keterangan:
Kolom Uraian
1 No urut
2 Nama Usia Sekolah/Remaja : Tuliskan nama anak Usia Sekolah/Remaja
3 Jenis Kelamin : Tuliskan jenis kelamin Usia Sekolah/Remaja
4 Tanggal lahir : Tuliskan tanggal lahir Usia Sekolah/Remaja
5 Nama Ibu : Tuliskan nama ibu Usia Sekolah/Remaja
6 Nama Ayah : Tuliskan nama ayah Usia Sekolah/Remaja
7 s.d 17 Nama bulan Januari s.d Desember
 DATA SASARAN/KARTU REGISTER USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

Nama Jumlah Kunjungan dan

Ibu Ayah Jan Feb Maret April
5 6 7 8 9 10

Cara Pengisian:
1 Tulis nama sasaran Usia Sekolah/Remaja yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi dengan
2 Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (7-18) sesuai
3 Posyandu
Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan
contoh:
- Jumlah sasaran Usia Sekolah/Remaja di wilayah Posyandu pada bulan Januari 15 orang
- Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu bulan Januari 11 orang
olah/Remaja maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlah sasaran Usia Sekolah/Rema
lah/Remaja hadir ke Posyandu dan 15 orang jumlah sasaran Usia Sekolah/Remaja di wilayah Posyandu p
Januari baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
- Jika anak Usia Sekolah/Remaja sudahberusia >18 tahun maka dapat dikeluarkan dari daftar
kelompok Usia Produktif/Lansia
- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Usia Sekolah/Remaja baru maka dapat melanju
 Jumlah Kunjungan dan Jumlah Sasaran Usia Sekolah/Remaja
Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
11 12 13 14 15 16 17 18

andu dan lengkapi dengan jenis kelamin, tanggal lahir, dan nama ayah dan ibu
ah satu kolom (7-18) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke
n jumlah sasaran pada bulan tersebut

bulan Januari 15 orang

ulan Januari 11 orang
sasaran Usia Sekolah/Remaja pada bulan Januari dituliskan 11/15, yaitu: 11 orang sasaran yang
emaja di wilayah Posyandu pada bulan Januari. Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan

apat dikeluarkan dari daftar kelompok sasaran Usia Sekolah/Remaja dan dimasukkan dalam

ja baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)

 KARTU BANTU PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

Nama Anak : …..................................... Dusun/RT/RW : …................................./............./…........

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : …............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Nama Ayah/Ibu : …...................................../…........................................ Riwayat Keluarga (Penyakit) : a. Hipertensi b. DM c. Stroke d. Jantung e. Asma f. Kanker
Alamat : ……............................................................................... (Lingkari jika ada)

No. Hp : …..................................... Perilaku Berisiko Diri Sendiri : a. Hipertensi b. DM c. Stroke d. Jantung e. Asma f. Kanker
(Lingkari jika ada)

Hasil Penimbangan/ Pengukuran/Pemeriksaan

Remaja berusia ≥ 15 tahun Skrining masalah kesehatan
Skrining Gejala TBC
HEEADSSS (Home, Education/Employment, Activities, Drugs, Sexuality, Self Image and Safety)
Tekanan Darah Gula Darah Remaja Putri (jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas)
Jika dari pertanyaan yang diajukan, menjawab Ya (Y) sebaiknya lakukan rujukan ke Pustu/Puskesmas

Memiliki masalah Memiliki Masalah Memiliki Memiliki Memiliki masalah Memiliki masalah Memiliki Masalah Memiliki keinginan
di dalam rumah dengan Pendidikan atau Masalah Dengan Masalah dengan dengan obat- dengan kesehatan dengan Keamanan bunuh diri/depresi
(Home) Pekerjaan (Education/ Pola Makan (Eating) Aktivitas (Activity) obatan (Drugs) seksual (Sexuality) (Self Image) (Safety)
IMT Employment)
Waktu ke Posyandu Sangat Kurus
(tanggal/bulan/ Berat Badan Tinggi Badan (SK)/ BB tidak naik
Demam Kontak erat Apakah kamu Apakah kamu merasa Apakah ada yang Apakah kamu Apakah kamu Apakah kamu Apakah kamu merasa Apakah kamu
tahun) (Kg) (Cm) Kurus (K)/ Lingkar Perut Anemia Batuk terus
lebih dari ≥
atau turun
dengan
Normal (N)/ (Cm) Rendah (R)/ Rendah (R)/ menerus dalam 2 bulan merasa nyaman di ada beban di sekolah? kamu suka atau mempunyai pernah pernah melakukan tidak aman di pernah merasa
Sistole/ Kadar Hb 2 minggu Pasien TBC
Gemuk (G)/ Normal (N)/ Normal (N)/ berturut-turut rumah? tidak suka pada teman diluar mengonsumsi hubungan seksual rumah/lingkungan ingin bunuh diri?
Diastole mg/dL Ya/ Ya /
Obesitas (O)] Tinggi (T) Tinggi (T) Ya / Ya / Ya (Y )/ tubuhnu? grupmu? rokok/alkohol dengan sekolah/di
Tidak Tidak Ya /
Tidak Tidak Ya (Y) / Tidak (T) atau obat-obatan laki-laki/perempuan masyarakat/ dijalan? Ya (Y)/
Tidak Tidak (T) Ya (Y) / Ya (Y)/ (narkoba) ? Tidak (T)
Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)/
Ya (Y)/ Ya (Y)/ Tidak (T)
Tidak (T) Tidak (T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

U PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
YANDU …..................................................

Diisi langkah 1

g. Kolesterol Tinggi Diisi langkah 2

Diisi langkah 3

g. Kolesterol Tinggi Diisi langkah 4

Diisi langkah 5

Rujuk
Edukasi Pustu/
Puskesmas

23 24
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

.
Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/Kelurahan/N: …...........................................................
Kecamatan : …............................................................

Jumlah Sasaran Usia Sekolah/Remaja Jumlah Usia Sekolah/Remaja dengan Hasil Penimbangan/ Pengukuran/Pemeriksaan
Datang Tidak Datang IMT Remaja berusia ≥ 15 tahun Skrining Jumlah Usia Jumlah Usia
Remaja Putri Masalah Sekolah/ Sekolah/
Bulan dan Tahun Tekanan Darah Gula Darah Bergejala TBC Remaja Remaja
6 - 14 15 - 18 Kesehatan
15 - 18 6 - 14 15 - 18 Sangat Lingkar Perut (memenuhi 2 mendapatkan dirujuk
Tahun Tahun 6 - 14 Tahun Kurus Normal Gemuk Obesitas HEEADSSS
Tahun Tahun Tahun Kurus (Cm) Tidak gejala) edukasi
Rendah Normal Tinggi Rendah Normal Tinggi Anemia (jawaban Ya
Anemia minimal 1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 DATA SASARAN/KARTU REGISTER USIA DEWASA/LANSIA
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Jumlah Kunjungan dan Jumlah Sasaran Usia Produktif/Lansia

No Nama Usia Produktif/Lansia Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan: Cara Pengisian:

Format ini menggunakan buku bantu Posyandu 1 Tulis nama sasaran Usia Produktif/Lansia yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi dengan jenis kelamin dan tanggal
2 Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjung
Keterangan: 3 Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan tersebut
Kolom Uraian contoh:
1 No urut - Jumlah sasaran Usia Produktif/Lansia di wilayah Posyandu pada bulan Januari 15 orang
2 Nama Usia Produktif/Lansia : Tuliskan nama Usia Produktif/Lansia - Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu pada bulan Januari 11 orang maka jumlah sasaran yang
3 Jenis Kelamin : Tuliskan jenis kelamin Usia Produktif/Lansia ke Posyandu dan Jumlah sasaran Usia Produktif dan Lansia pada bulan Januari dituliskan 11/15, yaitu: 11 orang sasara
4 Tanggal lahir : Tuliskan tanggal lahir Usia Produktif/Lansia Posyandu dan 15 orang jumlah sasaran Usia Produktif/Lansia di wilayah Posyandu pada bulan Januari. Penulisannya d
5 s.d 15 Nama bulan Januari s.d Desember pada kolom bulan Januari baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Usia Produktif/Lansia baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah a
DATA SASARAN/KARTU REGISTER USIA DEWASA/LANSIA
POSYANDU …..................................................

Jumlah Kunjungan dan Jumlah Sasaran Usia Produktif/Lansia

Okt Nov Des
14 15 16

Tulis nama sasaran Usia Produktif/Lansia yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi dengan jenis kelamin dan tanggal lahir
Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke Posyandu

- Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu pada bulan Januari 11 orang maka jumlah sasaran yang berkunjung
ke Posyandu dan Jumlah sasaran Usia Produktif dan Lansia pada bulan Januari dituliskan 11/15, yaitu: 11 orang sasaran yang hadir ke
Posyandu dan 15 orang jumlah sasaran Usia Produktif/Lansia di wilayah Posyandu pada bulan Januari. Penulisannya ditempatkan
- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Usia Produktif/Lansia baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA DEWASA DAN LANSIA
POSYANDU …..................................................

Nama : (Laki-laki / Perempuan) Riwayat Keluarga : a. Hipertensi bb. DM c. Stroke cd. Jantung f. Kanker g. Kolesterol Tinggi
(lingkari jika ada)
NIK :
Tanggal Lahir : ( Tahun) Riwayat Diri Sendiri (lingkari jika ada) : a. Hipertensi bb. DM c. Stroke cd. Jantung f. Kanker g. Kolesterol Tinggi
Alamat : Diisi langkah 1
No. Hp : Perilaku Berisiko Diri Sendiri a. Merokok : Ya/Tidak Diisi langkah 2
(lingkari jika ada) b. Konsumsi Tinggi
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah : Ya/Tidak Diisi langkah 3
Gula
c. Konsumsi Tinggi
Pekerjaan : : Ya/Tidak Diisi langkah 4
Garam
Dusun/RT/RW : Desa/Kelurahan/Nagari d. Konsumsi Tinggi Lemak : Ya/Tidak Diisi langkah 5
Kecamatan :

Usia Dewasa dan Lansia

Hasil Penimbangan / Pengukuran / Pemeriksaan Kuesioner PPOK/PUMA (Skoring) ≥ 40 Tahun dan merokok
Hasil Wawancara Faktor Risiko PM
(Jika hasil pemeriksan Tekanan Darah/Gula Darah tergolong tinggi maka dirujuk ke Pustu/Puskesmas) (jika sasaran menjawab dengan score >6 , maka sasaran dirujuk ke Pustu/Puskesmas)

Jenis Apakah Anda Apakah anda Apakah anda Apakah Dokter atau Skor PUMA
Tekanan Darah Gula Darah Tes Hitung Jari Tangan Tes Berbisik Usia Merokok Pernah merasa mempunyai Biasanya tenaga kesehatan
Kelamin Skrining Gejala TBC Usia Dewasa
napas pendek dahak yang batuk saat lainnya pernah yang
Mata Telinga Telinga ketika berjalan berasal dari paru Anda sedang meminta Anda (jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas)
IMT Mata Kiri menggunakan
Kanan Kanan Kiri lebih cepat pada atau kesulitan tidak untuk melakukan Rujuk
Waktu ke Posyandu Alat
jalan yang datar mengeluarkan menderita flu? pemeriksaan Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) Sangat Kurus Kontrasepsi
atau pada jalan dahak saat Anda spirometri atau Puskesmas
(SK)/ Lingkar (Pil/Kondom
Berat Badan Tinggi Badan Hasil Hasil yang sedikit sedang tidak peakflow meter /Lainnya)
Kurus (K)/ Perut Pr = 0 40-49 = 0 Tidak = 0 menanjak? menderita flu? (meniup ke dalam
(Kg) (Cm) Sistole/ (Rendah/ (Rendah/ (Ya/Tidak)
Normal (N)/ (Cm) Lk = 1 50 - 59 = 1 < 20 Bks/Th = 0 suatu alat)? Demam
BB tidak naik
Kontak erat
Gemuk (G)/ Diastole Normal/ Normal/ Normal/ Normal/ Normal/ Normal/ ≥ 60 = 2 20-30 Bks/th = 1 Batuk terus
lebih dari ≥
atau turun
dengan
Tinggi) Tinggi) Tidak = 0 Tidak = 0 menerus dalam 2 bulan
Obesitas Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan > 30 Bks/Th = 2 Ya = 1 Ya = 1 Tidak = 0 Tidak = 0 <6 2 minggu Pasien TBC
(O)] >6 (Ya/Tidak) berturut-turut
Ya = 1 Ya = 1 (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA DEWASA DAN LANSIA
POSYANDU …..................................................

Nama : (Laki-laki / Perempuan)

NIK :

Tanggal Lahir : ( Tahun)

Alamat :

No. Hp :

Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah Diisi langkah 1

Pekerjaan : Diisi langkah 2

Dusun/RT/RW : Desa/Kelurahan/Nagari :
Diisi langkah 3

Kecamatan : Diisi langkah 4

Diisi langkah 5
Petunjuk Kader meminta sasaran untuk menjawab pertanyaan pada kolom dibawah ini.

Sasaran membaca petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi, yaitu:

Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah angka 1 jika Ya, dan Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah angka 0 jika Tidak. Apabila anda tidak yakin tentang
jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

USIA DEWASA DAN LANSIA (≥ 18 Tahun)

PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA (Jika jawaban Ya ≥6 atau pertanyaan no 17=Ya, maka dirujuk ke Pustu/Puskesmas)

Apakah Apakah Apakah Anda Apakah Anda Apakah Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda
Apakah Anda Apakah Anda Apakah Apakah Anda merasa sulit aktivitas/ tugas Apakah Anda Rujuk
Waktu ke Posyandu Anda mudah Apakah Anda Apakah Apakah Anda mengalami merasa tidak kehilangan Apakah Anda mempunyai Apakah Anda Apakah Anda
sering kehilangan tidur Anda merasa tangan Anda mengalami merasa sulit lebih sering untuk kesulitan untuk sehari-hari mampu minat merasa tidak pikiran untuk merasa lelah merasa tidak mudah lelah? Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) merasa sakit nafsu tidak berpikir Anda menikmati Anda sepanjang enak di perut? Puskesmas
takut? gemetar? gangguan merasa menangis? mengambil berperan dalam terhadap berharga? mengakhiri
kepala? makan? nyenyak? jernih? aktivitas sehari- terbengkalai? waktu?
pencernaan? tidak keputusan? kehidupan ini? banyak hal? hidup Anda?
hari?
bahagia?

Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0
Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ### 18 19 20 21 22

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

PEMERIKSAAN USIA DEWASA DAN LANSIA
U …..................................................
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN LANSIA
POSYANDU …..................................................

Riwayat Keluarga : a. Hipertensi b. DM c. Stroke cd. Jantung f. Kanker g. Kolesterol Tinggi Diisi langkah 1
Nama : …..................................... (Laki-laki /Perempuan) (lingkari jika ada)
Diisi langkah 2
NIK : ….....................................
Riwayat Diri Sendiri : a. Hipertensi b. DM c. Stroke cd. Jantung f. Kanker g. Kolesterol Tinggi Diisi langkah 3
Tanggal Lahir : ........................................ (…............. Tahun) (lingkari jika ada)
Diisi langkah 4
Alamat : ……..................................
Perilaku Berisiko Diri a. Merokok : Ya/Tidak Diisi langkah 5
No. Hp : …..................................... Sendiri (lingkari jika
ada) b. Konsumsi Tinggi
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah : Ya/Tidak
Gula
c. Konsumsi Tinggi : Ya/Tidak
Pekerjaan : …..................................... Garam
Dusun/RT/RW : Desa/Kelurahan/Nagari d. Konsumsi Tinggi Lemak : Ya/Tidak

Kecamatan :

Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

ke tempat
(Jika hasil perhitungan skor <20 atau termasuk kelompok Ringan, Sedang, Berat dan Totalkemaka
tempat ke tempat
dilakukan rujuk ke Pustu/Puskesmas)
tidur dan ke tempat tidur dan tidur dan Tingkat
sebalikny tidur dan sebalikny sebalikny Ketergantungan
Membersihkan diri a sebaliknya a a
Mengendalikan rangsang Buang Air Mengendalikan rangsang Buang Air (mencuci wajah, menyikat Penggunaan WC (keluar masuk WC, Makan minum (jika makan harus (termasuk (termasuk
Bergerak dari kursi roda(termasuk
ke tempat (termasuk
tidur dan Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa Berpakaian (termasuk memasang tali (M/R/S/B/T)
duduk di duduk di duduk
dudukdiditempat
duduk di Naik turun tangga Mandi
Besar (BAB) Kecil (BAK) Rambut, mencukur kumis, melepas/memakai celana, cebok, menyiram) berupa potongan, dianggap dibantu) sebaliknya (termasuk tidur) berjalan, menjalankan kursi roda) sepatu, Mengencangkan sabuk)
sikat gigi) tempat tempat tempat tempat
tidur) tidur) tidur) tidur)

Waktu ke Posyandu Rujuk

Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) Puskesmas
Skor 1 Skor 1
Skor 0 Skor 1 Skor 1
Skor 1 Skor 0 Perlu Skor 1 Skor 2 Mandiri (M=20)
Skor 0 Skor 1 Skor 2
Skor 2 Skor 0 pertolongan pada Skor 0 Skor 0 Perlu Skor 0 Skor 0 Skor 0 Skor 1 Skor 0 Ringan (R=12-19)
Tidak Kadang- Skor 2 Skor 1 Skor 2 Perlu Skor 2 Skor 3 Skor 3 Sebagian Skor 2 Skor 2 Skor 1
Kadang- Tidak Butuh beberapa Kegiatan banyak Bisa Berjalan
terkendali kadang tak Tergantung ditolong Bantuan dibantu Sedang (S=9-11)
kadang tak Terkendali terkendali pertolongan tetapi dapat Tidak Tidak bantuan Tidak (pindah) dengan Tergantung Tidak Butuh Tergantung
/tak teratur
terkendali teratur atau pakai
terkendali Mandiri
orang lain
Mandiri pertolongan
mengerjakan
Mandiri
mampu
memotong Mandiri
mampu untuk bisa
minimal 1 Mandiri
mampu dengan bantuan 1
Mandiri
orang lain
(misal: Mandiri
mampu pertolongan
Mandiri
orang lain
Mandiri Berat (B=5-8)
(perlu
(1x/minggu) kateter
(hanya 1x/24 orang lain
sendiri beberapa
makanan
duduk (2
orang
kursi roda orang
mengancing Total (T=0-4)
pencahar) jam) baju)
kegiatan yang lain orang)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 KARTU BANTU PEMERIKSAAN LANSIA
POSYANDU …..................................................

Diisi langkah 1
Nama : …..................................... (Laki-laki /Perempuan)
Diisi langkah 2
NIK : ….....................................
Diisi langkah 3
Tanggal Lahir : ........................................ (…............. Tahun)
Diisi langkah 4
Alamat : ……..................................
Diisi langkah 5
No. Hp : ….....................................

Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah

Pekerjaan : ….....................................
Dusun/RT/RW : Desa/Kelurahan/Nagari

Kecamatan :

Skrining Lansia Sederhana (SKILAS)

(Jika ditemukan 1 jawaban Ya maka sasaran dirujuk ke Pustu/Puskesmas

Keterbatasan Gejala Depresi

Penurunan Kognitif Malnutrisi Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran
Mobilisasi (dalam 2 minggu terakhir)

Waktu ke Posyandu Rujuk

Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) Masalah pada mata (sulit Puskesmas
BB berkurang >3kg Hilang nafsu lihat jauh, membaca,
Orientasi waktu dan Mengulang ketiga Tes Beridiri dari makan/ LiLA penyakit mata, sedang Perasaan sedih, Sedikit minat atau
dalam 3 bulan terakhir
Tes Melihat TES BISIK tertekan, atau kesenangan dalam
tempat kata Kursi atau pakaian jadi lebih kesulitan < 21 cm dalam pengobatan putus asa melakukan sesuatu
longgar makan Hipertensi/
diabetes)

Tidak dapat
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak dilakukan Ya/Tidak Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN USIA DEWASA DAN USIA LANJUT
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …................................./............./…........

Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................

Kecamatan : …............................................................

Hasil Penimbangan / Pengukuran / Pemeriksaan

Usia Produktif dan Lansia Skrining Lansia
Skrining kesehatan Jiwa (Usia PUMA/PPOK
Lingkar Perut dewasa ≥18 tahun) (Usia dewasa Skrining Lansia Sederhana Skrining Lansia Sederhana Skrining Lansia Sederhana
IMT Tekanan Darah Gula Darah ≥40 tahun) Tingkat Ketergantungan (AKS) Jumlah Usia Jumlah
(SKILAS) (SKILAS) (SKILAS)
Bulan dan Lansia Lansia
Tahun mendapatkan dirujuk
Kesehatan Jiwa Normal Tinggi Kategori A Kategori B Kategori C Kognitif Gerak Malnutrisi Pendengaran Penglihatan Depresi Edukasi
Laki-laki Perempuan
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Obesitas > 90 Cm > 80Cm Rendah Normal Tinggi Rendah Normal Tinggi Jika
≤5 ≥6 pertanyaan <6 >6 M R S B T Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
17=Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..