SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

No. KTP :

No. HP :

Nama Kelompok Tani :

Jabatan Kelompok Tani :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa selaku .....................
(status hubungan)....... agar dapat melakuan penebusan pupuk bersubsidi di Kios ............. dengan rincian
sebagaimana berikut:

No Nama Petani NIK Komoditas Alasan Tanda

Urea NPK NPK Tangan
Formul
a
Khusus
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

...................., ……………………………………………

A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

…………………………… ………………………….

Mengetahui,

Kepala Desa Wargasaluyu

………………………………………….