PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA SUDIMOROHARJO
Alamat : Desa Sudimoroharjo, Kecamatan Wilangan, Kabupaten Nganjuk

No. Pendaftaran ................

TANDA TERIMA
DOKUMEN PERSYARATAN (Hardcopy)
SELEKSI CALON ANGGOTA KKPS PADA PEMILU 2024

Wilayah Kerja/Kecamatan/Kelurahan : DESA SUDIMOROHARJO

Nama Peserta : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Tanggal dan Jam Pendaftaran : _____________________________________________

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran sebagai calon anggota anggota KPPS [ ]
2. FC KTP Elektronik [ ]
3. FC Ijazah SMA/Sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]
4. Surat Pernyataan untuk pemenuhan syarat [ ]
5. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan yang
Dikeluarkan Oleh Puskesmas, RumahSakit, atau klinik yang [ ]
termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah,
kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup yang sudah di tempel foto ukuran 4x6 [ ]

Catatan :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Yang Menerima Dokumen Yang Menyerahkan Dokumen

Sekretariat / PPS Desa Sudimoroharjo Peserta Seleksi Calon Anggota KPPS

(........……………..........…………..) (…………………............……..)