VISUM PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN (CATIN)

Kecamatan : Aesesa
Desa/Kelurahan :
Periode Pendampingan

Rencana Catin Status

Kunju Tanggal Terpa Tanggal Alamat Edukasi
Waktu Tanggal Berat Tinggi Kadar Wanita Edu Tablet Nama NIK No WA Status Status Status Rokok Status
No Nama Catin NIK Nomor WA Alamat ngan Kunju Usia IMT LILA par Lahir Pasa Pasa
Pernika Lahir Badan Badan HB Beresiko/ kasi TTD Pasangan Pasangan Pasangan Usia IMT HB Pasa Resiko
Ke ngan Rokok Pasangan ngan ngan
han Tidak ngan

Mengetahui, …............,
Kepala Desa/Lurah ….............. Ketua TPK Desa/Kelurahan ......................