Tgl terbit : ...

Oktober 2018
FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN PENYEDIA
BARANG/JASA
No Dok: XXXXXX

Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan PT/ CV/ Koperasi:

2 Alamat Kantor Tetap

(sesuai SITU/SK Domisili) Kode Pos :

3 Alamat Workshop (jika ada)

Kode Pos :

4 Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line)

5 Facsimile Perusahaan / Kantor

6 E-Mail Perusahaan

7 Jenis Usaha (sesuai SIUP)

*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Umum
1 SITU / Surat Keterangan Domisili No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Bukti kepemilikan atau sewa kantor (fotocopy bukti kepemilikan atau
3 ADA / TIDAK ADA
fotocopy kontrak sewa-menyewa)
Bukti kepemilikan atau sewa workshop (fotocopy bukti kepemilikan
4 ADA / TIDAK ADA
atau fotocopy kontrak sewa-menyewa)

5 Daftar pengalaman kerja 4 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA

Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001), sertifikat Standar

6 Industri Indonesia (SII), Sertifikat Standar Nasional Indonesia (SNI) ADA / TIDAK ADA
(jika ada).

7 Data perlengkapan dan peralatan yang dimiliki (jika ada) ADA / TIDAK ADA

8 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ADA / TIDAK ADA

9 Sertifikat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) atau OHSAS; ADA / TIDAK ADA

Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal)

10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG (Jika Ada) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Jasa Konsultansi
14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan
15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . _ _ _

17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA

SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA

Bukti Pembayaran Pajak
18
tahun terakhir
SSP ADA / TIDAK ADA

19 Referensi Bank Nama Bank : ……………………………….. No. Rekening : ……………………………………..

20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp.

K M B
Kualifikasi *Lingkari salah satu yang
21 (Ekuitas
sesuai (Ekuitas = Rp. 500 Juta s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
< Rp. 500 Juta)
Neraca
22 K, M & B Audit KAP à 1 (satu) tahun terakhir ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _
Perusahaan

Page 1 of 2
NO. PERSYARATAN KETERANGAN
23 Akte pendirian perusahaan No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA

25 Akte perubahan terakhir No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA

27 Fotokopi KTP Pengurus (Direktur Utama) ADA / TIDAK ADA LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Data susunan pengurus (DSPP), sesuai anggaran dasar yang disahkan oleh
27 ADA / TIDAK ADA
pimpinan perusahaan

a.) Direksi :

Nama Jabatan sesuai Akte

b.) Komisaris :

Nama Jabatan sesuai Akte

SUB BIDANG PEKERJAAN :

P Q R S

Pengadaan Barang Jasa Perencana / Pelaksana Konstruksi Jasa Lainnya Jasa Konsultansi Non-Konstruksi

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) Isikan sub bidang pekerjaan, maksimal 5 (lima) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku
Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan PT/CV ............................................................................................ memberikan wewenang penuh kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa
PT LRT Jakarta untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami dan atau tidak melanjutkan proses pengadaan Barang/Jasa, karena kami sadar
sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa PT LRT Jakarta.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

[Tempat], [hari-bulan-tahun]

PT / CV ……………………………………………………………
Pimpinan Perusahaan,

(………………………………………………...………………..)
Jabatan : …………………………………….……………………

Page 2 of 2