1

KATA PENGANTAR

Puji Syukur senantiasa kita panjatkan kehadiran Allah SWT atas segala nikmat dan
karunia yang telah dilimpahkan kepada kita semua.
Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kecamatan Batu
Ampar diterbitkan dalam rangka pengaturan dan pengelolaan surat-surat dinas baik terhadap
kop, logo, ukuran dan jenis kertas, penggunaan huruf, bentuk, surat, kewenangan
penandatanganan serta cap dinas/ stemple supaya dapat lebih teratur dan terarah sehingga
efisiensi dan efektifitas dalam administrasi perkantoran dapat tercapai.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi para pejabat dan pegawai di
lingkungan UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kecamatan Batu Ampar dalam rangka
pengelolaan tata naskah dinas.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada tim
penyusunan dan seluruh pihak yang terkait atas kerja keras yang telah di lakukan sehingga
buku pedoman ini bisa diterbitkan.
Semoga pedoman ini dapat digunakan sebaik-baiknya guna menciptakan kelancaran
komunikasi tulis intern maupun ekstren yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung
tertib administrasi pelaksaan tugas pokok dan fungsi dilingkungan Durian Bungkuk
Kecamatan Batu Ampar.

Batu Ampar, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Durian
Bungkuk

Yuliana, S.ST
NIP. 19810707 200701 2 008
Penata Tk.1 / IIId

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dalam menentukan keberhasilan penyusunan dokumen
puskesmas yaitu adanya tata cara yang benar bagaimana mengatur sistem pedokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi penyusunan dokumen
UPTD Puskesmas Durian Bungkuk di Kabupaten Tanah Laut dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan pendokumentasian dokumen Puskesmas.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam sistem pendokumentasian Puskesmas secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar seluruh pegawai UPTD Puskesmas Durian Bungkuk
Kabupaten Tanah Laut memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen di Puskesmas.

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut dalam
menyusun dokumen-dokumen puskesmas.

3
 b. Tersedianya pedoman bagi pendamping/konsultan yang direkomendasikan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Durian
Bungkuk Kabupaten Tanah Laut.
c. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian UPTD Puskesmas
Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut.
C. SASARAN

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan Upaya Kesehatan Masyarakat serta
Penanggung Jawab Mutu UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.52 Tahun 2011 tentang Standar Operasional
Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementerian Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
9. Peraturan Bupati Tanah Laut No.4 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut

E. RUANG LINGKUP

4
 Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut ini terbatas pada Tata Naskah yang meliputi sebagai berikut
:
1. Surat Keputusan
2. SOP
3. Lembar Disposisi
4. Surat Perintah Tugas
5. Surat Undangan
6. Daftar Hadir
7. Notulen
8. Surat Biasa
9. Surat Pengantar
10. Kerangka Acuan Kerja

5
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
KABUPATEN TANAH LAUT

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti Surat Keputusan, Pedoman/Panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disusun oleh puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
yang khusus dijadikan dasar bagi UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah
Laut.

B. JENIS DOKUMEN PUSKESMAS

1. Dokumen Induk

6
 Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan diberi tanda/stempel
“ASLI”.

A S L I
UPTD PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK

2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.

TERKENDALI
Salinan No :

UPTD PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK

3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

TIDAK TERKENDALI
UPTD PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.

7
 Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

KEDALUWARSA
UPTD PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK

Keterangan :
 Ukuran Stempel = Panjang 5,5 cm x 2,7 cm
 Warna Tinta = Merah

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Durian Bungkuk

Kabupaten Tanah Laut adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan,
c. Manual Mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,

8
 b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Durian Bungkuk

Kabupaten Tanah Laut perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. TATA NASKAH
UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut membuat ketentuan Tata
Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut Tahun 2021
sebagai dasar dalam memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam
akreditasi dengan mengacu pada Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Tahun
2021, Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 4 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut dan Permenkes RI No. 14 tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan. Adapun ketentuan yang dipergunakan
oleh UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas Durian
Bungkuk Kabupaten Tanah Laut.

9
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempelkan dibagian atas kertas.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.

10
 t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

2. Asas Tata Naskah Dinas, terdiri atas :

Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas
kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan,
kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran, warna dan kualitas kertas.
5. Pengelolaan Surat Masuk dan Surat Keluar :

a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh Bagian administrasi Puskesmas.
2) Surat masuk diagendakan dan didistribusikan atau diinformasikan pada pengelola
yang ditujukan pada surat tersebut.
3) Pengelola menindaklanjuti surat tersebut sesuai arahan dari Kepala Puskesmas.
4) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
5) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
b. Surat Keluar
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja
perangkat daerah
3) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
6. Kecepatan Proses Surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), segera (batas
waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

11
7. Penggunaan Kertas Surat :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ( SK dan SOP ) adalah HVS 70/80 gms ,
Folio /F4
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah F4
8. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Surat Keputusan ( SK )
tulisan Naskah dinas Surat Keputusan ( SK ) menggunakan huruf Times New
Roman ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5. Naskah dokumen diketik pada satu
halaman, tidak boleh bolak-balik.
2) Setiap tulisan naskah dinas ( Dokumen lainnya ) menggunakan bentuk huruf Times
New Roman ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5.
3) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Times New
Roman ukuran 18 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas.
4) Diagram Alir tidak di tempatkan di samping langkah-langkah akan tetapi ditaruh di
bawah langkah-langkah dengan tulisan menggunakan Times New Roman dengan
ukuran 11-12.
5) Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan angka romawi dan arab, seperti contoh :

I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

b. Pembatasan ruang Tepi Naskah

Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah, yaitu :

12
 1) Ruang Tepi Atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas
a) Dengan Kop naskah dinas, 2 spasi di bawah Kop.
b) Tanpa Kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas.
2) Ruang Tepi Bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang Tepi Kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang Tepi Kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas

9. Format Naskah Dinas

Format naskah dinas diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan, sedangkan
format naskah dinas Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) mengikuti aturan pedoman penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten Tanah
Laut.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format naskah dinas seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format naskah dinas yaitu kop surat keputusan di UPTD Puskesmas
Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut adalah sebagai berikut :

13
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

Keterangan pada Kop Surat Keputusan :

Kop surat keputusan menggunakan spasi 1 (single), garis bawah kop surat keputusan
ukuran spasi 1 (single), Pemerintah Kabupaten Tanah Laut menggunakan Tulisan Times
New Roman 13 dan Dinas Kesehatan menggunakan Times New Roman 14 dengan tanpa
ditebalkan, nama Puskesmas Times New Roman 13 dengan bold/ditebalkan, alamat dan
kodepos, Times New Roman 10, menggunakan lambang daerah dan lambang puskesmas
berwarna.
10. Penggunaan Kertas Surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70/80
gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/ F4 (215 x
330 mm).
11. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan berwarna biru tua dengan stemple cap
basah
12. Metode Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a. Surat Keputusan (SK)
Nomor : ( No Urut Surat )/ SK/ PKM-DB/ Tahun

b. Pedoman/ Panduan/ KAK/ SOP

PD
Nomor : (No Urut Surat) / M /PKM-DB/ TAHUN
PD
N
KA
K
c. Surat Tugas dan Arsip Lainnya SO
P
Nomor : Kode Penomoran Surat/ (Nomor Urut Surat) / PKM-DB

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Durian Bungkuk Kabupaten Tanah Laut yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

14
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan
Kepala Puskesmas di Kabupaten Tanah Laut dapat dituangkan dalam lampiran dari
peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Kata “menimbang” (M) ditulis dengan diawali huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” ditulis dengan huruf kapital diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

15
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum diktum,
misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan
yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
7. Penandatangan :

16
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama lengkap dan gelar, NIP, pangkat/gol.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten Tanah
Laut tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Penulisan SK (Kebijakan Kepala Puskesmas) berupa peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

C. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

17
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA

18
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi atau
isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskemas.

d. Pedoman disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar Kata Pengantar

Sedangkan panduan disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar pengesahan seperti
contoh di bawah ini :

PEDOMAN / PANDUAN …………………. ( JUDUL )

Ditetapkan

Kepala Puskesmas ….....

…...............................................
NIP. …........................................

19
D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas.
Format Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

20
 3) Agressive but Attainable: sasaran harusmenantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented: sasaran spesifikdengan hasil yang ingin dicapai.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun).

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan atau diperbolehkan
memakai narasi / deskriptif.

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.

E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/

21
 profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedomanpenyusunan dokumen akreditasi Puskesmas di
Kabupaten Tanah Laut ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur “(SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
8. Format SOP

22
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Tata
Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Durian Bungkuk di Kabupaten Tanah Laut.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagian alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

UPTD
Nama Kapus
PUSKESMAS
ttd NIP
DURIAN
BUNGKUK

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2) Komponen SOP
1 Pengertian Berisi penjelasan atau definisi

2 Tujuan Isi tujuan pelaksanaan kata kunci sebagai acuan penerapan

23
 langkah-langkah untuk……………………….

3 Kebijakan SK Kadinkes / Kapus Lengkap

4 Referensi Eksternal dan internal

5 Prosedur/
Langkah-Langkah

6 Diagram Alir

7 Dokumen Terkait

8 Unit Terkait

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas.
b) Logo kabupaten dan lambang Puskesmas
Lambang Puskesmas Height 2,51cm dan Width 2,24 cm. Logo kabupaten
berdiameter Height = 2,49 cm dan Width = 2 cm dan berwarna
c) Tulisan judul SOP Times New Roman 12 bold, spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 7
cm.
d) Kotak logo kabupaten lebar 4 cm, kotak lambang Puskesmas lebar 5 cm
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan kotak logo seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi nama Puskesmas dan
nama Kepala Puskesmas.

24
 e) Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1cm, Times New
Roman 12 cm.
f) Tulisan SOP Times New Roman 12 bold, lebar kotak 1,5cm.
g) Penulisan Puskesmas lebar 4 cm, spasi 1,15 cm penulisannya Times New Roman
12 (center)
h) Penulisan Kepala Puskesmas Times New Roman 11 underline, dan penulisan NIP
Times New Roman 11.
Catatan : lebar kotak menyesuaikan isi dari nama kepala Puskesmas.
i) Kop SOP dan Komponen SOP terpisah, untuk garis tengan di komponen SOP
sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tanah Laut, dan lambang
Puskesmas yang berwarna.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang Puskesmas
berwarna
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Kabupaten Tanah Laut.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1-5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala dan nama dan
gelarnya serta Nomor Induk Pegawai (NIP).
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

25
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kabupaten Tanah Laut yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP Komunikasi, pada
kebijakan dituliskan misalnya: Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Durian
Bungkuk Nomor : 00…./SK/PKM-DB/2023 tentang Jenis- Jenis Pelayanan.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
Ya

26
 Tidak
o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip :
g) 6 Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang
akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
g. Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala UPTD Puskesmas Durian Bungkuk di Kabupaten Tanah Laut hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

27
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.

28
 c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Durian Bungkuk di Kabupaten Tanah Laut
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS.

F. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan UPTD Puskesmas Durian Bungkuk
Kabupaten Tanah Laut dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.

29
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur dan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas Durian Bungkuk, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Tata Naskah UPTD Puskesmas Durian Bungkuk Kabupaten
Tanah Laut Tahun 2023 diharapkan dapat membantu seluruh staf UPTD Puskesmas Durian
Bungkuk Kabupaten Tanah Laut dalam menyusun dokumen puskesmas.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Republik Indonesia. 2006. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas II, Direktorat

Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006. Dirjen.Jakarta.
2. Republik Indonesia. 2015. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
Dirjen.Jakarta.
3. Pemerintah Daerah. 20.... Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 4 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Tanah Laut. Pemda Tanah Laut.

31
LAMPIRAN- LAMPIRAN

32
33
SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

KEPUTUSAN ( spasi 1)
KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................ (spasi 1,5)
Nomor : 445/ /SK- / /PKM-DB/TAHUN (spasi 1,5)
TENTANG (spasi 1,5)
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi 1,5)
DI PUSKESMAS .........................
Spasi 1,5
KEPALA PUSKESMAS ................................,
Spasi 1,5

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun

penyelenggaraan program diperlukan ketersediaan sarana dan
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik; (spasi
1,5)
b. bahwa dalam rangka inventarisasi sarana dan perlalatan
puskesmas perlu ditetapkan penanggung jawab barang
inventaris di puskesmas; (spasi 1,5)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam hurup a perlu menetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang penetapan pengelola barang di
Puskesmas ............; (spasi 1,5)
Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;

34
 MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ........... TENTANG

PENETAPAN PENGELOLA BARANG DI UPTD
PUSKESMAS .............. (spasi 1,5)
Kesatu : Mengangkat atau menunjuk salah satu petugas sebagai penanggung jawab
pengelola barang ( inventaris barang ) di UPTD Puskesmas .............
(spasi 1,5)

Kedua : Penanggung jawab barang inventaris di UPTD Puskesmas .......... serta

uraian tugasnya tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini. (spasi 1,5)

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .................
Pada Tanggal : ( spasi 1)

KEPALA UPTD PUSKESMAS............,

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
(PANGKAT/GOL)

35
LEMBAR SOP

ASUHAN KEPERAWATAN

Nomor : 001/SOP/PKM-
DB/ 2023

No. Revisi : 0

Tanggal
SOP
Terbit : 03 Januari 2023

Halaman : ½

UPTD PUSKESMAS Yuliana, S.ST

DURIAN BUNGKUK NIP.19810707 200701 2 008

1 Pengertian

2 Tujuan

3 Kebijakan

4 Referansi

36
 5 Prosedur/
Langkah-langkah

6 Diagram Alir

7 Dokumen Terkait

8 Unit Terkait

Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

37
LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ditetapkan

Kepala Puskesmas….............

…..........................................
NIP. ….........................................

38
LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)
i.

LEMBAR DISPOSISI
No./Tgl Surat : Kepala Dinas Kesehatan
No. Surat/Telex
Tanggal Surat :

Asal Surat:

Isi Ringkasan : Sekretaris

Bidang

39
 SURAT PERINTAH TUGAS
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………………………..

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut……………..

Dengan ini menugaskan kepada :
NO NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN
1.
2.

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan :
2. Tempat Tujuan :
3. Berlaku Mulai Tanggal :
4. Alat Transportasi :
Pembebanan Biaya SPT :
a.Program :
5.
b.Kegiatan :
c.Sub Kegiatan :

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalanan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang
memberikan Tugas.

……………………………
……………………………

…………………………...
NIP……………………….

40
SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

...............................

Nomor : ......./ /............ Kepada Yth,

Lampiran :- .................
Perihal : ............ Di -
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP) dengan ini kami mengundang Bapak/ibu/sdr (i) untuk berhadir pada acara
tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : ...........................
Pukul : ................................
Tempat : ..................................
Agenda :
 Membuat . . . . . . . .
 …………………...
 …………………..

Untuk itu kami mohon kepada

Bapak/Ibu………………………… .............................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan
terimakasih.

..................................................

..................................................
NIP...........................................

41
 DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

DAFTAR HADIR
…….Acara………
...............Hari/Tanggal………..

NO NAMA / NIP JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

.......................................................

.....................................................
NIP. ............................................

42
NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

NOTULEN

Rapat : ..........................................................

Hari / Tanggal : ...............................................

Surat Undangan : ..............................................................
Pukul Rapat : ................................................................
Acara : 1. .............................................................

Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta :
Kegiatan :

Uraian jalannya rapat :

..................................................

................................................
NIP. .......................................

43
44
SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

...........................................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran :-
Perihal : Di –
Tempat

..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................

..........................................

...........................................
NIP.....................................

45
SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTTimes New Roman 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT 14
UPTD PUSKESMAS ..........................................13
JL ………….…. Desa / Kel ………………….. Kec …..…….. Kab. …………..….
No. Telp / Email ……………………………..……10 (SPASI 1)

SURAT PENGANTAR
Nomor :…/…/TU/PKM-DB/ Tahun

Kepada Yth,

…………………….

Di-

Tempat

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

.........................................
….………………………

............................................
NIP. ...................................

46
47