1

Asesmen Formatif/Sumatif
(Pengetahuan)
Perintah:
1. Bukalah TP/ATP/MA yang telah dibuat!
2. Pilihlah/identifikasi TP yang akan dikembangkan menjadi Instrumen Asesmen!
3. Susunlah instrument asesmen sesuai format berikut ini!

Mata Pelajaran : …………………………………………………………

Kelas/semester : ………………………………………………………..
Sekolah : …………………………………………………………

Tujuan Pembelajaran Level Bentuk No

NO Materi Indikator Soal
(TP) Kognitif Soal Soal

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 2

Tujuan Pembelajaran Level Bentuk No

NO Materi Indikator Soal
(TP) Kognitif Soal Soal

1 2 3 4 5 6 7

5.

6.

dst

Instrumen Asesmen (Tes Ttulis):

Soal Nomor 1:

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 3

Soal Nomor 2:

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 4

……………….. (Nomor soal seterusnya)

Scoring Nilai
Pembobotan:
Level 1 = …….
Level 2 = …….
Level 3 = ……

No Level Soal Skor maksimal Skor Perolehan

Soa
l

1.

2.

3.

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 5

4.

5.

6.

Jumlah: ……….. …………

Asesmen Formatif/Sumatif
(Keterampilan)

Jenis Asesmen : Formatif/Sumatif *)

Mata Pelajaran : …………………………………………………………
Kelas/semester : ………………………………………………………..
Sekolah : …………………………………………………………

Tujuan Pembelajaran (TP):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 6

No. Kriteria/aspek Baru Berkembang Layak Cakap Mahir

1.

2.

Dst.

Keterangan:
1. Baru Berkembang: ( < 65)
2. Layak : (66 s.d. 75)
3. Cakap : (76 s.d 85)
4. Mahir : (86 s.d. 100)

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 7

Contoh Daftar Nilai

Mata pelajaran : ……………………………………….

Kelas/Semester : ………………………………………..

Lingkup Materi 1 Lingkup Materi 2 Lingkup Materi 3 Lingkup Materi 4

Rata- Sumatif
Nama F1 F2 F3 F1 F2 F1 F2 F3 F1 F2 Nilai
No Sumatif Sumatif Sumatif Sumatif rata Akhir
Siswa Akhir
TP 1 2 TP 3 4 SLM Semester
TP2 TP3 TP4 TP5 TP7 TP8 TP9 TP10
1 6

1. Edo 83 85 60 80 78

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 8

14.

15.

16.

17.

Dst

Nilai Rapor

Mata pelajaran : ……………………………………….

Kelas/Semester : ………………………………………..

No Nama Siswa Nilai Deskripsi

1. …………edo…………… ………78…… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Ilham/BBPMP Jatim/2022
 9

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

4. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

6. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

7. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

8. ……………………… …………… Capaian Tertinggi: …………………………………………………………………………………………………………………………

Capaian Terendah: …………………………………………………………………………………………………………………………

dst dst dst dst

Ilham/BBPMP Jatim/2022