PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTA

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : / Verf/PKM-Bta/III/ 2022

Pada hari ini ……………. Tanggal ……………. Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ,
bertempat di Puskesmas Bunta, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN WIDANA, SKM

NIP : 19670303 198803 1 012
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BUNTA

Selaku Kepala Puskesmas dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan verifikasi
terhadap dokumen pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa
Puskesmas Bunta dan telah diterima oleh Pengurus Barang Puskesmas Bunta(terlampir).
Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

Ket.
No. Jenis Pemeriksaan
Ada Tdk Ada
1. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Puskesmas
2. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan

4. Telah diteliti sesuai dengan Dokumen RKA/ RKBU Puskesmas

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS BUNTA

I NYOMAN WIDAN, SKM

NIP. 19670303 198803 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.comHp. 085255808184

SURAT PESANAN BARANG

Nomor: 800/ 2942 / UPTD.Pkm-Bta/III/ 2022

Dari : KEPALA PUSKESMAS BUNTA

Kepada : FOTO COPY 66

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Cetak Penggandaan BOK Puskesmas Bunta Sub
Kegiatan Operasional Pelayanan PuskesmasTahun Anggaran 2022.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah pesanan
tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Bunta, 26 Maret 2022

SetujuMengadakan, Kepala Puskesmas Bunta

Foto Copy 66

I NYOMAN WIDANA,SKM
NUR FITRIANI DARISE NIP. 19670303 198803 1 012
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR : 800/ 2942 / UPTD.Pkm-Bta/III/ 2022
TANGGAL : 26 Maret 2022

NAMA SUB KEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Harga
No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Spesifikasi Barang Volume Satuan Jumlah (Rp) Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fotocopy
950 Lbr 400 380.000
1 5.1.02.01.01.002.6 Format
Belanja
Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak Jilid Format 3 Lbr 26,000 78.000

Jumlah : 458.000

Bunta , 26 Maret 2022

SetujuMengadakan, Kepala Puskesmas Bunta

Foto Copy 66

I NYOMAN WIDANA,SKM
NUR FITRIANI DARISE NIP. 19670303 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS BUNTA
( P 2 B PUSKESMAS BUNTA )
TAHUN ANGGARAN 2022

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 2943/P2B-PKM.BTa/III/2022

Pada hari ini Senin Tanggal dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Puskesmas Bunta berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor :
800 /086/ Dinkes Tanggal 03 Januari 2022, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ENDANG KUMALASARI, SKM Ketua
2. NI WAYAN RINI ANDANI Sekretaris
3. RIFKI LASIMPALA Anggota

Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

NamaPerusahaan/Rekanan : Foto Copy 66

Alamat Perusahaan/Rekanan : Kel.Kalaka Kec.Bunta

Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : 800/2942/ UPTD.Pkm-Bta/III/ 2022 Tanggal 26
Maret 2022 dengan jumlah/jenis barang/jasa :
1. Belanja Cetak Penggandaan BOK Puskesmas Bunta Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
sebagaimana terlampir
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus barangPuskesmas Bunta

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Foto Copy 66

1. ENDANG KUMALASARI, SKM 1…...........

2. NI WAYAN RINI ANDANI 2.....

NUR FITRIANI DARISE

3. RIFKI LASIMPALA 3......................
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 2943/P2B-PKM-Bta/III/2022
Tanggal : 28 Maret 2022

NAMA SUB KEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Harga
No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Spesifikasi Barang Volume Satuan Jumlah (Rp) Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fotocopy
950 Lbr 400 380.000
1 5.1.02.01.01.002.6 Format
Belanja
Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak Jilid Format 3 Lbr 26,000 78.000

Jumlah : 458.000

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

FOTO COPY 66

1. ENDANG KUMALASARI,SKM 1. ……

NUR FITRIANI DARISE 2. NI WAYAN RINI ANDANI 2. ………

3. RIFKI LASIMPALA 3. ……

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : 2944/BAPB-PKM-Bta/III/2022
 Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERCE LANGAPA

Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bunta

Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Bunta Kabupaten Banggai Nomor : 800/087/Dinkes Tanggal 05
Januari 2022, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Foto Copy 66 sesuai dengan Berita
Acara Pemeriksaan Barang Puskesmas Bunta Nomor :2943 /P2B-PKM-Bta/III/2022 tanggal Dua Puluh
Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang/jasa yang diterima sebagai berikut :

1. Belanja Cetak Penggandaan BOK Puskesmas Bunta Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bunta,28 Maret 2022

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang Pengurus Barang
Foto Copy 66 Puskesmas Bunta

NUR FITRIANI DARISE HERCE LANGAPA

NIP. 19751020 200604 2 023

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : 2944/BAPB-PKM-Bta/III/2022
 Tanggal : 28 Maret 2022

NAMA SUB KEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Harga
No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Spesifikasi Barang Volume Satuan Jumlah (Rp) Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fotocopy
950 Lbr 400 380.000
1 5.1.02.01.01.002.6 Format
Belanja
Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak Jilid Format 3 Lbr 26,000 78.000

Jumlah : 458.000

Bunta,28 Maret 2022

Yang menyerahkan, Yang menerima,
PenyediaBarang Pengurus Barang
Foto Copy 66 Puskesmas Bunta

NUR FITRIANI DARISE HERCE LANGAPA

NIP. 19751020 200604 2 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 2945/BAST-PKM-Bta/III/2022
 Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : HERCE LANGAPA
NIP : 19751020 200604 2 023
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bunta

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan

2. N a m a : METRI SARTIKA RAUF

NIP : 19900514 201705 2 003
Jabatan : Pengelola BOK

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Belanja Cetak
Penggandaan BOK Puskesmas Bunta (Daftar Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Bunta, 28 Maret 2022

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PengurusBarang Pengelola BOK
Puskesmas Bunta

HERCE LANGAPA METRI SARTIKA RAUF

NIP. 19751020 200604 2 023
NIP. 19900514 201705 2 003

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 2945/BAST-PKM-Bta/III/2022
Tanggal : 28 Maret 2022
 NAMA SUB KEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Harga
No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Spesifikasi Barang Volume Satuan Jumlah (Rp) Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fotocopy
950 Lbr 400 380.000
1 5.1.02.01.01.002.6 Format
Belanja
Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak Jilid Format 3 Lbr 26,000 78.000

Jumlah : 458.000

Bunta, 28 Maret 2022

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PengurusBarang Pengelola BOK
Puskesmas Bunta
S

HERCE LANGAPA METRI SARTIKA RAUF

NIP. 19751020 200604 2 023 NIP. 19900514 201705 2 003

Program : PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
KodeRekening : 5.1.02.01.01.002.6 (Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak)
Tahun Anggaran : 2022

KWITANSI

SudahTerima Dari : Kepala Puskesmas Bunta

Uang Sejumlah : Rp. 458.000 ,-

Yaitu : Untuk Pembayaran Belanja Cetak Penggandaan / Fotocopy dan Jilid Format Kegiatan
pertemuan Loka Karya Mini Bulan Maret Tahun 2022

Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah

Bunta , 26 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bunta Bendahara BOK Yang Menerima,

I Nyoman Widana,SKM Metri Sartika Rauf Nur Fitriani Darise

NIP. 19670303 198803 1 012 NIP. 19900514 201705 2 003
DOKUMENTASI