SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Pihak I
Nama : Hamid
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : WIraswasta
Alamat : Jln Petamburan IV Rt 008/05 No 18 Petamburan Tanah Abang 10260
Dalam hal ini disebut Pihak I, Pihak Pria.
Pihak II
Nama : Eka Puspita Sari
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Staff Dewan
Alamat : Jl Duku Rt 010/001 Srengseng Kembangan Jakarta Barat
Dalam hal ini disebut Pihak II, Pihak Wanita.

Pada hari ini 31 Desember 2023 di hadapan para saksi, kami telah bersepakat untuk berpisah dalam hidup
berumah tangga, berdasarkan keinginan kami berdua tanpa unsur paksaan dari pihak mana pun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya secara sadar dan dalam

keadaan sehat jasmani maupun rohani.

______ ______
Pihak I Pihak II
Hamid Eka Puspita Sari

Saksi-saksi:
1. _______ 3. _______

2. _______ 4. _______