il

t.,'.',? r'i i' rl':,i r r r'\ t F,':'li'

"

HO,:6?$,ltt*'lfX0t5
7'er-tcrr:r;t

Pemilik PT, SUM&ER fi'T*TANG REJE'{I

Atarnat Jl. Raya Tegal Panas'Jimbaran dsn
Secang Ds- $amban Kec" Bawen
Xabupaten Semarang
Fropinsi Jawa Yengah

DIilAS $O$IAL TEHIGI IffiftJI OAH TR*I{$ffiGAA$I

TABUP&TEil $EI*Rfr}IC

Ee r i$gp,t F, n

bfitf":l{em perusah*a* I pebrlk

*,r"-* rurgesah*n Pemakalan rnlharus dtltmpBn dengan
berwenang
#;#e-r kerla, da;;tai perminuan Pegawai retfoawas K3 / ahliK3 van*
mestinya'
:t*rt;*kkan uau OiffiGn; uupuy, dipat dipergunakan sebagaimana
 :,
:
II
..- PERET-{SAl;*AN
t
t
t
E

t
L Buku Akte pengesahan pemat<aian ii harus setalu datam keadaan utuh serta isinya harus
f cocok dengan yang tercantum dalam daftar ini;
I
i il. Bita oteh pernegang Akte Pqngesahan Femakaian ini didapatkan kerusakan-kerusal<an /
I
t
Penyimpangan-penyimpangan mengenai yang tersebut-datam I diatas, maka ia harus
1 segera metaporkan hatnya dengan\ menyerahkan Akte Pengesahan Pemakaiannya pada
Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Semarang datam wilayah mana
tnstalasi Hydrant yang bersangkutan dipakai;
ilr. Seseorang setain Pengawas Kesefamatan Kerja dan Ahl,i-ahti rusetaiatan Kerja yang
diangkat dengan Surat Keputusan oleh Oiret<tur Bina Pengawasan Norma Kesetamatan dan
'
Kesehatan Kerja KE/\AENAKERTRANS Rl, tidak dibenarkan mengadakan penutisan-penutisan
/ penambahan-penambahan /
perubahan-perubahan datam Akte Pengesahan Pemakaian
lni.

&
No. Jumtah
E Nama Lembaran Tanda Syah dari
&
Urut Lembaran
t
E
1. Catatan Dinas Sosiat Tenaga Kerja dan
I$ Transmigrasi 1 (satu)
{
r
E]

t 2. Akte Pengesahan 1 (satu)

l
ffi

I
E
3. Lampiran Akte Pengesahan 1 (satu)
F
$
<-
r 1 (satu)
t 4. Laporan Pemeriksaan dan Pengujian Pertama

I
5. Lembaran lnspeksi 9 (sembilan)
r

6.
Gambar Konstruksi / lnstatasi dan Sertifikat Ada / tidak
i Material

I
I

i
t

4.