DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NAMA PENGADAAN : PENGADAAN BAHAN MAKANAN UNTUK PASIEN SEMESTER II

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TAHUN ANGGARAN : 2024

MERK HARGA
No NAMA BAHAN SPESIFIKASI TEKNIS SAT VOLUME
SETARA SATUAN (Rp) JUMLAH(Rp)
A BAHAN MAKANAN TIDAK KENA PAJAK
I MAKANAN POKOK
super slyp , dari beras terbaik, asli, Kering, putih,
bersih,utuh, baru, tidak apek,rasa nasi lebih enak,
harum, pulen, cocok disajikan dengan aneka makanan,
1 Beras tidak berbatu, tidak ber kutu dalam karung plastik isi 20 kg Patin 16,124
kg kualitas premium diproses secara modern, tanpa
bahan pemutih,pengawet dan pewangi merk terdaftar
KEMTAN RI terdapat kode LPPOM MUI.
Beras terbuat dari hasil olah umbi, berat 250 gr , izin
2 Shiratake BPOM RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas bks Shiratake 6
kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
Permukaan licin,tidak busuk,tidak tua,berwarna ungu
3 Ubi jalar ungu kg 83
,segar 3-5 bh/kg
SUB JUMLAH -
II LAUK HEWANI
Baru, segar, bersih, tanpa gajih/tanpa lemak, dengan
kulit, tanpa leher, daging ayam bagian dada/paha/sayap
1 Ayam negeri berat 100 gr/ptg, halal, dalam kemasan plastik bening kg 11,272.60
dibawa dengan kontainer makanan, terdapat kode
LPPOM MUI.
Baru, segar, bersih, tanpa es, tanpa kulit, tanpa lemak,
tanpa tulang, daging ayam bagian dada difillet, halal,
2 Dada ayam fillet kg 216
dalam kemasan plastik bening , dibawa dengan
kontainer makanan terdapat kode LPPOM MUI.
Daging ayam segar tanpa lemak,tanpa tulang digiling
halus,bersih, dalam kemasan plastik bening halal
3 Ayam giling kg 109
dibawa dengan kontainer makanan terdapat kode
LPPOM MUI.
Baru,segar,bersih,tanpa es, tanpa leher, berat 100
gr/ptg, halal, dalam kemasan plastik bening 10 ptg/bks
4 Ayam kampung kg 108
dibawa dengan kontainer makanan terdapat kode
LPPOM MUI.
Segar,bersih,tidak busuk, tidak pakai pengawet, berat 8-
5 Cumi-cumi kg 3
10 ekor/kg
Sapi muda,segar,tanpa es/tanpa gajih/tanpa lemak
6 Daging sapi has dalam dipotong 60 gr/potong, bersih, halal dalam kemasan kg 151
plastik bening dibawa dengan kontainer makanan
Segar,kenyal,terkupas, bersih, tanpa es,tanpa isi perut,
tanpa kepala, tanpa kuping/ tulang kuping , berat 100
7 Ikan gabus kupas kg 103
gr/ptg dibungkus dalam kantong plastik bening, di
bawa dengan kaontainer makanan
Segar,kenyal,terkupas, di fillet ,bersih,tanpa pengawet,
8 Ikan gabus kupas fillet tanpa es,tanpa kepala,tanpa tulang kuping, berat 5-6 kg 83
ekor/kg, dibawa dengan kontainer makanan

Bersih,segar,dari ikan yang cukup besar, digiling halus,

tidak busuk, tanpa pengawet, tanpa pewarna,tanpa
9 Ikan gabus giling kg 109
campuran, halal dalam kemasan plastik bening 2
kg/bks dibawa dengan kontainer makanan

Segar,kenyal,difillet,bersih, tanpa es, tanpa tulang pipi,

10 Ikan gurami filet kg 85
berat 500 gr dibawa dengan kontainer makanan
Segar,kenyal, tidak busuk, difillet,bersih,tanpa tulang
11 Ikan kakap filet kg 124
pipi, tanpa es,berat ikan 500 gr
Segar,bersih, berkilat, tanpa isi perut, tanpa sisik, tanpa
12 Ikan nila kg 3
kepala,tanpa tulang kuping , berat 3-4 ekor/kg
Segar, bersih, tidak busuk, badan tanpa kepala, tanpa
buntut, tanpa isi perut, tanpa tulang kuping, dipotong
13 Ikan patin kg 12,070.80
100 gr/potong dikemas dalam plastik bening, dibawa
dengan kontainer makanan
Segar, bersih, tidak busuk, badan saja tanpa kepala,
tanpa buntut, tanpa isi perut, tanpa tulang kuping,
14 Ikan patin badan kg 122
dipotong 100 gr/potong dikemas dalam plastik bening,
dibawa dengan kontainer makanan
Segar,bersih, tidak busuk, tanpa kepala,tanpa isi perut,
tanpa tulang kuping, dipotong 70-80 gr/potong dikemas
15 Ikan salam kg 3,323
dalam plastik bening dibawa dengan kontainer
makanan
Segar,bersih, tidak busuk, tanpa kepala, tanpa isi perut,
tanpa tulang kuping, dipotong 70-80 gr/ekor dikemas
16 Ikan lele kg 280
dalam plastik bening isi dibawa dengan kontainer
makanan
Segar,bersih, tidak busuk, tanpa kepala,tanpa isi perut,
tanpa tulang kuping, dipotong 70-80 gr/potong dikemas
17 Ikan kembung kg 280
dalam plastik bening isi 25 ptg/bks, dibawa dengan
kontainer makanan
Segar,bersih, tidak busuk, tanpa kepala,tanpa isi perut,
tanpa tulang kuping, dipotong 70- 80 gr/potong
18 Ikan sarden kg 280
dikemas dalam plastik bening , dibawa dengan
kontainer makanan
Segar, kenyal, bersih,tanpa isi perut, tidak busuk,40-50
19 Ikan seluang ekor/kg dalam kemasan plastik bening, dibawa dengan kg 3
kontainer makanan
Bersih,segar,putih, tidak ada campuran, halal dalam
20 Ikan teri medan kemasan plastik bening, dibawa dengan kontainer kg 3
makanan
 Bersih,segar,belah, tipis,kering, tidak ada campuran,
21 Ikan teri belah halal dalam kemasan plastik bening, dibawa dengan kg 3
kontainer makanan
Telur bebek, asin, baru, segar, tidak busuk, kulit mulus,
22 Telur asin btr 30
tidak pecah
Segar,baru,kulit mulus, bersih, tidak pecah,berat 60
23 Telur ayam negeri btr 377,900
gr/btr dalam baki plastik 30 btr

24 Telur burung puyuh Segar,baru,tidak pecah,kulit mulus,berat 10-12 gr /btr btr 70

Bersih,segar,tidak ada campuran, asli, tidak bau busuk,

25 Udang Ebi dalam kemasan plastik bening dibawa dengan kontainer kg 2
makanan
Segar,bersih,besar merata, kenyal, tidak busuk,berat
26 Udang sungai kg 3
15-20 ekor/kg
SUB JUMLAH -
III LAUK NABATI
Bersih,kering,tidak berulat, tidak berkulit, tidak bau
1 Kacang hijau apek,tidak hancur,tidak berbatu,tua, mudah pecah bila kg 294
di masak, kemasan plastik bening 1 kg
Bersih,kering,tidak berulat,tidak ada campuran, tidak
2 Kacang tanah bau apek,tidak hancur, tidak berbatu,tua dalam kg 33
kemasan plastik 1 kg.
Bersih, terkupas ,kering,tidak berulat, tidak bau
3 Kacang kedelai kupas apek,tidak hancur,tidak berbatu,tua, kemasan plastik kg 8
bening 1 kg
SUB JUMLAH -
IV SAYURAN
Segar,muda,warna hijau, bersih,tidak busuk,tanpa
1 Bayam kg 1,562
akar,dikirim dalam kontainer
Segar,muda,warna hijau tua, bersih,tidak busuk,tanpa
2 Brokoli bonggol, tanpa daun, tidak berulat, dikirim dalam kg 74
kontainer
Segar,muda,warna hijau , bersih,tidak busuk,tidak
3 Buncis kebun berulat, tidak berlubang lubang hitam,dikirim dalam kg 409
kontainer
Segar,bersih,ukuran besar,tidak berulat, tidak busuk,
4 Cabe hijau kg 18
sudah di petik dari tangkai

Segar,bersih,warna merah merata,tidak berulat,tidak

5 Cabe merah kg 119
busuk, sudah dipetik dari tangkai

Segar,bersih, tidak busuk, masak, 70-80 bh/kg

6 Cung kediro kg 4
dikemas dalam plastik bening
7 Daun bawang Segar,muda,bersih,tanpa akar,tidak busuk, kg 154

8 Daun kemangi Segar,muda,bersih, tanpa akar,tidak busuk, 100 g/ikat ikat 476

9 Daun melinjo Segar,muda,bersih,tidak busuk kg 21

10 Daun mint Segar, muda , bersih kg 2
11 Daun sup hidroponik Segar,muda,bersih,tidak busuk, hidroponik kg 74

12 Daun selada hidroponik Segar,muda,bersih,tidak busuk, hidroponik kg 0

13 Daun Katu Segar, bersih, muda, tidak layu kg 39

Segar,bersih,muda,terkupas,biji l penuh , tidak busuk

14 Jagung manis kg 1,399
4-5 bh/kg

Segar,bersih,muda, tidak layu, ukuran kecil 70- 80

15 Jagung putren kg 304
bh/kg

16 Jamur tiram Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk kg 10

Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk, tidak
17 Kacang panjang kg 1,644
berlubang lubang hitam
Segar,muda,bersih,tidak berulat,tanpa akar,tidak
18 Kangkung cina kg 72
busuk, tidak layu.
19 Kapri Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk kg 11
Segar,muda,bersih,tidak berulat, tidak hitam tanpa
20 Kembang kol kg 95
daun
Segar,tua, bersih,kering,permukaan licin,tidak
21 Kentang kg 4
busuk,tidak ada tanah , dikemas dg kantong plastik
Segar,tua, bersih,terkupas, tidak bau, tidak hitam, tidak
22 Kentang kupas berlendir, permukaan licin,tidak busuk, dibawa dengan kg 402
air dalam kontainer makanan

23 Ketimun Segar,muda,bersih,tidak busuk, warna hijau, 5-8 bh/kg kg 803

24 Ketimun Jakarta Segar,muda,bersih,tidak busuk,warna hijau, 18 bh/kg kg 2

Segar,muda,bersih,tidak berulat,padat,tidak busuk,
25 Kol gepeng kg 429
tidak hitam
26 Kol ungu Segar, bersih, warna ungu kg 2

Segar,tua,tidak busuk, bentuk beraturan, terkupas,

27 Labu kuning kupas kg 77
sudah di potong - potong dikemas dalam plastik bening

28 Labu siam kupas Segar,bersih, muda,bentuk kecil-kecil, terkupas kg 4,034

Segar,muda,bersih,terkupas,dan di potong kecil-
29 Nangka Muda kg 212
kecil,bentuk teratur.
30 Oyong kupas Segar,muda,bersih, tidak berulat,terkupas, 3-5/kg kg 2,874
31 Pare Segar, bersih, muda, tidak layu kg 3
Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk, warna
32 Paprika kg 3
merah,kuning, hijau
33 Pok Coy hidroponik Segar, warna hijau, hidroponik kg 25
34 Sawi hijau Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk kg 50
35 Sawi putih Segar,muda,bersih,tidak berulat,tidak busuk kg 182
Segar, bersih, tidak banyak kulit kacang ,dibuat dari
36 Tauge panjang kg 414
kacang hijau,ukuran kecil, panjang
 Segar, bersih,tidak banyak kulit hijau , dibuat dari
37 Tauge pendek kg 472
kacang hijau,ukuran kecil dan pendek
Segar,muda,bersih,tidak berulat, warna ungu, 8-10
38 Terong kg 245
bh/kg
Segar,tua,masak,merah, tidak bonyok, tidak
39 Tomat kg 977
busuk,tidak memar,10-14bh/kg
40 Tomat cherry Segar, merah, tidak busuk, tidak memar kg 3
Segar,bersih, muda,merah,tanpa daun , tanpa
41 Wortel kupas batang,tidak busuk, terkupas, kering, ukuran panjang kg 1,976
14-17 cm
SUB JUMLAH -
V BUAH-BUAHAN
Segar,kulit mulus,tua,matang,tidak berulat,warna hijau,
1 Alpukat kg 14
kualitas mentega, 2-4 bh/kg
Segar,tidak busuk,manis,warna merah merata, brt 8-10
2 Anggur merah kg 129
gr/bj
Segar,bersih,tidak busuk,manis, merah brt 100-150 gr
3 Apel merah bh 1,642
(1 kg isi 7-10 bh)
Segar, bersih, tanpa tanah ,tua,tidak busuk,tidak
4 Bengkuang kg 2
bonyok, warna daging putih, 4-5 bh/kg
Segar, tua,tidak busuk,tidak bonyok, warna daging
5 Buah Naga kg 198
merah, 2-3 bh/kg
Kelapa muda hijau , isi daging kelapa , air segar,
6 Kelapa muda (Dogan) 13
Tidak asam, berat 1-2 kg/ bh bh
Segar,kulit mulus,tua,masak,warna kuning kehijauan isi
7 Jambu biji 158
merah, 4-5 bh/kg kg
8 Jeruk kunci Baru,segar,tua, tidak busuk , 80-100 bh/kg kg 36
Segar,tidak busuk, tidak bonyok, warna kuning merata
9 Jeruk mandarin 756
berat 150 gr/bh bh
10 Jeruk brastagi Segar,masak,manis,brt 125-150 gr/bh bh 4,760
11 Jeruk Ponkam Segar,tidak busuk,warna kuning merata, 150 gr/bh bh 1,618
12 Jeruk Lemon Segar, tidak busuk, kuning merata kg 2
Segar,tua, tidak bonyok, tidak busuk, manis brt 8-10
13 Kelengkeng 159
gr/biji kg
14 Mangga harum manis Segar, tua,tidak busuk, matang, wangi berat 2-3 bh/kg 56
kg
Masak,segar,manis, min 2-3 kg/bh,tidak bonyok,tidak
15 Melon 762
busuk kg
Masak,segar,manis, min 2-3 kg/bh,tidak bonyok,tidak
16 Melon Skyorange 122
busuk, warna orange kg
Segar,tua,masak,manis, sudah di kupas,tidak busuk,
17 Nanas Kupas kg 17
tidak bonyok, berat 1-2 kg/bh
Segar,tidak busuk, mulus, tidak hitam hitam, tidak
18 Pear yaklie bh 2,196
bonyok,warna kuning brt 140-170 gr/bh,
Segar,tua,masak, manis, warna daging buah merah,
19 Pepaya California kg 14,754
tidak bonyok brt 1-2 kg/bh
Segar,tua,masak, berat 125-150 gr/bh, tidak
20 Pisang ambon bh 750
busuk,tidak bonyok, disisir persatuan.
21 Pisang cavendis Segar,tua,masak,warna kuning,berat 100-150gr/bh, bh 1,780

22 Pisang kepok Segar,tua,masak,warna kuning,berat 100-110 gr/bh, bh 218

Segar,tua,masak,warna kuning, tidak busuk, tidak
23 Pisang mas sisir 517
bonyok isi 13-15 bh/sisir
Segar,tua,masak,warna kuning, tidak busuk, tidak
24 Pisang putri sisir 710
bonyok isi 13-15 bh/sisir
Segar,tua, masak,warna kuning, tidak busuk, brt 90-
25 Pisang lilin bh 17,918
125 gr/bh, disisir persatuan
Segar,tua,masak, manis, warna daging buah
26 Semangka non biji kg 11,454
merah/kuning, tidak busuk,4 - 6 kg/bh
Segar tidak busuk warna merah, tidak bonyok, berat
27 Strawberry ktk 109
100 gr/ktk
SUB JUMLAH -
VI GULA DAN MINYAK
Baru,tidak tengik,tidak asam, dipress, asli kental,
1 Santan kelapa 430
kemasan plastik 1 kg kg
Baru,muda, putih, bersih , tidak tengik, tidak asam,
2 Kelapa muda parut 26
diparut,dalam kemasan plastik bening kg
SUB JUMLAH -
VII BUMBU-BUMBU
1 Asam jawa Baru,warna kuning,padat,tidak berbiji dan bersih kg 9
2 Bawang bombay Kering,bersih, segar, padat,tua,tidak busuk kg 117
3 Bawang merah kupas Kering, segar, bersih, padat, tua, tidak busuk, terkupas kg 1,560

4 Bawang putih kupas Kering,bersih, padat,tua,tidak busuk, terkupas, segar kg 1,392

Terbuat dari bawang merah yang digoreng, asli, kering,
5 Bawang merah goreng tidak tengik, tidak apek, warna kuning keemasan, kg 247
dalam kemasan plastik bening.
6 Daun jeruk purut Segar,bersih, hijau, tidak koyak, tidak berulat kg 15
7 Daun pandan Segar,bersih, hijau, tua. ikat 116
8 Daun salam Segar,bersih, tidak koyak, ikat 494
Komposisi : garam KIO3Kering, putih,bersih, halus,
beryodium min 30 ppm KIO 3 SNI, berat 200 gr/bks,
9 Garam halus bks 2,498
izin BPOM RI, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa
10 Jahe kupas Segar,bersih, kering, terkupas kg 54
Kering,terkupas,baru dan bersih, utuh, dalam kemasan
11 Kemiri kupas kg 16
plastik bening
, Asli, kering,bersih,halus,baru, dalam kemasan plastik
12 Ketumbar halus kg 14
bening
13 Kencur Segar,bersih,tua,besar merata, terkupas kg 13
14 Kunyit kupas Segar,bersih,tua,terkupas kg 125
15 Laos kupas Segar,bersih,muda, terkupas kg 125
16 Pala halus/Bubuk Kering,bersih, dalam kemasan plastik bening kg 3
17 Sahang halus Kering,bersih,halus, asli,baru kg 6
Segar,bersih,baru,tidak busuk,tidak layu, isi 15-20
18 Sereh ikat 524
btg/ikat
SUB JUMLAH -
VIII SERBA-SERBI
1 Daun pisang Bersih,tanpa batang,daun tidak rusak, 2 pelepah ikat 693
2 Jamur kuping Kering,bersih,warna hitam,kualitas 1, berat 1000 gr/bks kg 2
3 Selasih Baru,dalam kemasan plastik, berat 100 gr/bks bks 3
4 Sedap malam Kering.bersih,asli,brt 1000 gr/bks kg 2
SUB JUMLAH -
TOTAL BAHAN MAKANAN TIDAK KENA PAJAK
MERK HARGA
No NAMA BAHAN SPESIFIKASI TEKNIS SAT VOLUME
SETARA SATUAN (Rp) JUMLAH(Rp)
B BAHAN MAKANAN KENA PAJAK
I MAKANAN POKOK
Terbuat dari tepung terigu, susu bubuk, lemak nabati,
ekstrak malt, baru, tidak hancur, tidak apek, kemasan
bungkus, pabrikasi, berat bersih 300 gr, cream
1 Biscuit crakers bks Khong huan 354
crackers, crispy, baked not fried, rasa asin, netral, SNI,
minimal 6 bulan sebelum kadaluarsa izin BPOM RI MD,
terdapat kode halal MUI

Terbuat dari tepung terigu, susu bubuk, gula, rasa

manis, tidak hancur, tidak apek, kemasan pabrikasi,
2 Biscuit marie besar bks Regal 84
berat 230 gr, baru, SNI, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, izin BPOM RI, terdapat kode halal MUI
Terbuat dari tepung terigu, susu bubuk, gula, rasa
manis, tidak hancur, tidak apek, kemasan pabrikasi,
3 Biscuit marie kecil berat 12 gr (2 bh) baru, SNI, minimal 6 bulan sebelum bks Regal 6,720
batas kadaluarsa, izin BPOM RI, terdapat kode halal
MUI
Camilan yang di peruntkkan untuk dibetesi ,
mengandung glikemik post pradial, sensitivitas insulin, Dibetasol
4 Snack tinggi serat Pangan ktk 18
kemasan kotak, berat 100 gr @ 2 saset @ 50 gr, Wafer
minimal 6 bulan sebelum batas
Terbuat dari Oat, biji gandum, jenis sereal yang cepat
dimasak, dilengkapi dengan beta glucan dari oat, tinggi
5 Havermouth serat, berat bersih 200 gr/bungkus, baru, minimal 6 bks Quaqer oat 30
bulan sebelum batas kadaluarsa,izin BPOM RI,
terdapat kode halal MUI
Terbuat dari Gandum Durum Semolina,
Makaroniku
Baru,kering,berat 400 gr, BPOM RI Nilai gizi per 100 g,
6 Makaroni ktk Elbow 152
E 145 kcal, P 3.9 g, KH 31 g , L 0,5 g, baru, minimal 6
(Egafood)
bulan sebelum batas kadaluarsa
terbuat dari tepung terigu, garamm tepung telur, kering,
kemasan plastik ,berat 200 gr/bks,tidak hancur,baru,
7 Mie telur bks Atoom Bulan 54
SNI, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa,
terdapat kede halal MUI
Terbuat dari tepung terigu, segar,tidak apek,
terkupas,terpotong-terpotong dlm kantong plastik,isi 10-
8 Roti tawar kupas bks 68
12 potong, halal, minimal 2 hari sebelum batas
kadaluarsa
Terbuat dari tepung gandum , segar,tidak apek,
terkupas,terpotong-terpotong dlm kantong plastik,isi 10-
9 Roti tawar gandum bks 14
12 potong, halal, minimal 2 hari sebelum batas
kadaluarsa
Terbuat dari Aci aren, kering,bersih,tidak apek, tidak
hancur,kemasan bungkus plastik pabrikasi berat 100 Mangkok/mer
10 Soun bks 180
g/bks, BPOM RI sohun unggul , baru minimal 6 bulan babu
sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI
Terbuat dari tepung terigu, bentuk panjang, dalam
11 Spageti bukus plastik pabrikasi, berat 400 gr/bks ,baru, minimal bks Spagetiku 44
6 bulan sebelum batas kadaluarsa
Jeli serbuk instan yang mengandung rumput laut dan
konnyaku, tinggi vitamin D, Kalsium, serat pangan, asli
12 Tepung agar jelly , baru,kering, berat 15 gr, rasa plain, izin BPOM, bks nutrijel 14
minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat
kode halal MUI.
Komposisi Tepung agar-agar, perisa sintetik, vanila, asli
, baru,kering, berat 7 gr, serat pangan 5 %, minimal 6 Swallow
13 Tepung agar bks 2,928
bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal globe
MUI.
Terbuat dari tepung beras 100 %, kering,bersih, tidak
apek, kemasan bungkus plastik, pabrikasi, berat bersih
14 Tepung beras bks Rose brand 636
500 gr/bks, baru, minimal 6 bulan sebelum kadaluarsa.
Terdapat logo halal MUI
Komposisi : Tepung tapioka, garam, rempah - rempah,
coating mix tepung bumbu, export quality, berat bersih
15 Tepung bumbu bks Kobe 114
70 g, BPOM RI Nilai Gizi 70 kkal, baru minimal 6 bulan
sebelum batas kadaluarsa
Komposisi : tepung aren, vanili ,kering,bersih ,tidak
apek, tidak menggumpal, kemasan bungkus kertas
16 Tepung Hunkwe bks 322
berat 80-100 gr, izin P-IRT, baru, minimal 6 bulan
sebelum batas kadaluarsa
Terbuat dari 100 % pati jagung , tidak apek, asli ,
kemasan plastik pabrikasi, berat bersih 100 gr,izin
17 Tepung maezena bks Vita 316
BPOM RI, baru minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.
Terbuat dari roti , , tidak basi, tidak pahit, baru,
18 Tepung roti kemasan plastik berat 200 gr, minimal 6 bulan sebelum bks kobe 8
batas kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari singkong pilihan berkualitas, baru, kering,
tidak apek, berat bersih 500 gr/bks, izin BPOM RI, Pak Tani
19 Tepung sagu bks 146
minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat Gunung
kode halal MUI.
Di buat dari gandum pilihan,Baru, kering, tidak apek,
berat 1 kg/bks, untuk roti dan mie ,fortifikasi Vit B1, B2,
cakra kembar
20 Tepung terigu protein tinggi Asam folat, Fe, Zn , BPOM RI Nilai Gizi 350 kkal/100 bks 26
bogasari
gr, Protein 12 g, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI
 Baru, kering, tidak apek, berat 1 kg/bks, untuk aneka
Tepung terigu protein makanan ,fortifikasi Vit B1, B2, Asam folat, Fe, Zn ,
21 bks Segitiga biru 230
sedang BPOM RI Nilai Gizi 350 kkal/100 gr, protein 10 g,
minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa
SUB JUMLAH -
III LAUK HEWANI
Terbuat dari daging sapi, mulus, berat 500 gr, halal
1 Bakso sapi dikemas plastik izin BPOM, baru, minimal 6 bulan bks Champ 97
sebelum masa kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.

Terbuat dari daging ayam pilhan, tepung roti, minyak

nabati, kemasan plastik vacum pack, berat bersih 500
2 Naget ayam bks Champ 97
gr isi 21bh per bks, batas kadaluarsa minimal 6 bulan,
terdapat kode halal MUI
SUB JUMLAH -
II LAUK NABATI
Segar,bersih,murni, tidak asam,tanpa pengawet,tidak
1 Tahu mengandung borak dan formalin,padat brt 100 gr/ bh, biji 49,310
dibawa dengan kontainer makanan
Baru, bersih, aman, murni,padat,tidak asam,tanpa
pengawet, tidak ada campuran jagung , dalam
2 Tempe kg 5,100
kemasan plastik / daun berat 500 gr/batang, dibawa
dalam kontainer makanan
Baru, bersih, aman, murni,padat,tidak asam,tanpa
pengawet, tidak ada campuran jagung , dalam
3 Tempe mentega kg 222
kemasan plastik 200-250 gr/bks dibawa dalam
kontainer makanan
SUB JUMLAH -
III SAYURAN
Sayuran frozen,mixed vegetables ,campur isi wortel,
kacang polong, jagung manis, buncis, Energi :70
1 Mix Vegatable kkal/100 g, dalam kemasan plastik kemasan 1000 gr kg Golden farm 43
ijin BPOM, baru, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
Kentang frozen,komposisi kentang, minyak kelapa
sawit, french fries crinkle cut, Energi : 130 Kkal /100
2 Kentang kupas frozen gr, dalam kemasan plastik 1000 gr, ijin BPOM RI, baru, kg Golden farm 13
minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat
kede halal MUI
SUB JUMLAH -
IV GULA DAN MINYAK
Baru,asli, tidak campuran, bersih,kering, warna kuning
1 Gula merah kecoklatan isi 8 -10 bh kemasan plastik terdapat kode kg 305
LPPOM MUI.
gula merah cair, mengandung pemanis maltosol, Tropicana
sukralosa, berat 350 ml BPOM RI , baru minimal 6 slim
2 Gula merah diit btl 87
bulan sebelum batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM
MUI.
Gula pasir produksi nasional yang berkualitas, Baru,
kemasan plastik berat bersih 1 kg, 100 % gula tebu
3 Gula pasir alami Premium, manis alami, BPOM RI, minimal 6 bks PSM 1,808
bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal
MUI.
Baru, kemasan plastik isi 250 sachet/bks , 100 % gula
4 Gula pasir sachet tebu alami Premium, BPOM RI, minimal 6 bulan bks Gulaku 33
sebelum batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.

Pemanis tanpa kalori,untuk diet, mengandung

sorbitol,sukralosa, baru, berat 1.5 g/sachet, isi 100 Diabetasol
5 Gula diit pack 10
sachet/pack BPOM RI , minimal 6 bulan sebelum Sweetener
batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.

Komposisi : Fruktosa, Glukosa,Air, Demineralisasi,

Madu (2.271%) kemasan kotak isi 12 sachet, per
6 Madu ktk Madurasa 4
sachet isi 25 g, baru, minmal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.
Margarine kaya akan vitamin dan omega, 3, omega 6
kemasan bungkus, berat bersih 200gr, baru,E : 90
7 Margarin bks Forvita 486
kkal/ 15 g, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa,
terdapat kode halal MUI.
Terbuat dari kelapa sawit berkualitas , murni,baru,tidak
tengik, stabil panasnya, isi 1 ltr , E : 180 kkal/ 100 ml,
8 Minyak goreng warna kuning keemasan berasal dari beta karoten pch Fortune 1,518
alami, SNI, BPOM RI , baru minimal 6 bulan sebelum
batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.

Murni,100 % minyak jagung, tinggi vitamin E,

mengandung omega 3 dan omega 6, baru,kemasan Tropicana
9 Minyak jagung btl 13
botol plastik isi bersih 946 ml,BPOM RI , minimal 6 slim
bulan sebelum batas kadaluarsa
Terbuat dari minyak kelapa, murni, baru, tidak tengik,
isi 1 ltr, E : 120 kkal/ 13 ml, warna kuning, jernih,
10 Minyak kelapa btl Barco 14
kemasan botol, minimal 6 bulan sebelum kadaluarsa
terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari minyak wijen, tanpa bahan pengawet,
bentuk cair, kemasan pabrikasi,kemasan botol, isi 195
11 Minyak wijen btl ABC 9
ml, baru,izin BPOM RI, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
Saus Mayonnaise kurang lemak berkualitas, Baru ,
kemasan isi 1000 gr /pouch E : 80 kkal/25 g, BPOM
12 Mayonnaise bks Maestro 9
RI, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa,
terdapat kode halal MUI.
 terbuat dari kelapa murni,Lemak nabati ± 24 %,
diproses sterilisasi dan sistem UHT, kemasan kotak isi
13 Santan instan ktk Sasa 3,462
200 ml, baru, utuh, BPOM RI ,baru, minimal 6 bulan
sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI
SUB JUMLAH -
V HASIL OLAH SUSU DAN MINUMAN
Air, sumber alami dari pegunungan ,bening, dikemas
dengan cermat untuk menjaga kualitas, , baru,kemasan
1 Air mineral botol btl Alfa one 12,300
botol 600 ml minimal 6 bulan sebeium batas
kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
Air, sumber alami dari pegunungan ,bening, dikemas
dengan cermat untuk menjaga kualitas, , baru,kemasan
2 Air mineral Galon galon Alfa one 660
galon minimal 6 bulan sebeium batas kadaluarsa
terdapat kode LPPOM MUI.
Air, sumber alami dari pegunungan ,bening, dikemas
dengan cermat untuk menjaga kualitas, , baru,kemasan
3 Air mineral cup dus Alfa one 7,500
gelas 220 ml minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa
isi 48 cup terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari bubuk cacao, asli, berat 80 g , izin BPOM
4 Coklat bubuk RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, ktk Van Houten 92
terdapat kode halal MUI.
Terbuat dari coklat batang berat 250 gr , izin BPOM RI,
5 Coklat batang baru, minimal 6 bulan sebelum batas ktk cholata 3
kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari coklat tahan panggang untuk selai isian ,
6 Coklat feeling asli, berat 250 gr , izin BPOM RI, baru, minimal 6 bulan ktk cholata 3
sebelum batas kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari tepung beras, hunkwe, warna hijau, tidak
7 Dawet/cendol basi, tidak pahit, baru, kemasan plastik berat 500 gr bks 29
per bungkus
Terbuat dari air kelapa, potongan kotak teratur,
kemasan plastik pabrikasi, isi 1000 gr/bks, ijin BPOM
8 Nata De Coco bks kara 144
RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa
terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari susu, warna putih padat dalam kemasan
9 Ice cream cup 90 ml,ijin BPOM, baru, minimal 6 bulan sebelum cup Walls 14
batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.

Terbuat dari air, sari buah asli, rasa macam macam

(jambu, mangga, jeruk, strawberry, leci dll) tinggi Vit C
10 Juice buah ktk buavita 326
dan Vit A, kemasan 245 ml/ktk , baru , minimal 6 bulan
sebelum masa kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
minuman probiotik mirip yogurt yang dibuat dari
fermentasi susu skim dan gula dengan bakteri
Lactobacillus casei. Karena L. casei Shirota dapat
11 Minuman probiotik ditemui dalam sistem pencernaan, isi 65 ml /btl, baru, btl yakult 4,224
minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa terdapat
kode LPPOM MUI.
Baru, Keju murni,kemasan kotak,utuh,170 g baru,
prochiz gold
12 Keju batangan minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa terdapat ktk 9
cheedar
kode LPPOM MUI.
Baru, keju murni isi 10-12 lembar minimal 6 bulan
13 Keju slice bks prochiz 9
sebelum masa kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI
Baru, keju murni kemasan kotak , utuh, 160 g, terdapat prochiz
14 Keju mozarella ktk 9
kode LPPOM MUI. quickmelt
Minuman sari kacang ijo kemasan 250 ml, rasa kacang
ijo, nilai gizi 100 kkal kemasan tidak rusak, masa Sari kacang
15 Sari Kacang ijo kadaluarsa minimal 6 bulan sejak diterima terdapat ktk 14
ijo
kode LPPOM MUI.
Diperuntukkan bagi pasien Diabetes mengandung
pemanis sorbitol, natrium siklamat, isi 750 ml, rasa Tropicana
16 Sirup diit btl 55
cocopandan, baru minimal 6 bulan sebelum batas slim
kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
menggunakan gula murni, rasa cocopandan, kemasan
17 Sirup botol beling 460 ml, baru, SNI, minimal 6 bulan sebelum btl Marjan 31
batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI.
Minuman bergizi 150 kkal diformulasikan kaya akan
protein, karbohidrat, vitamin, kalsium, fosfor, ukuran
18 Susu UHT 200 ml,rasa macam macam, kemasan tidak rusak, ktk Ultra Milk 346
minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa terdapat
kode LPOM MUI
Susu Ultra High Temperatur , kemasan 225 ml , nilai
gizi 160 kkal rasa coklat/vanila , kemasan tidak rusak,
19 Susu UHT masa kadaluarsa minimal 6 bulan sejak diterima., ktk Frisian flag 118
terdapat kode LPOM MUI
Susu UHT tinggi kalsium dan rendah lemak dilengkapi
dengan Profit formula, kemasaln tetrapack 200 ml ,
20 Susu UHT masa kadaluarsa minimal 6 bulan sejak diterima ktk Entrasol Gold 78
terdapat kode LPOM MUI

susu creamer serbaguna kemasan kaleng 365 gr,E :

21 Susu Krimer Kental manis 100 kkal/sajian 3 sdm, baru minimal 6 bulan sebelum klg Carnation 187
batas kadaluarsa, terdapat kode LPPOM MUI.
Terbuat dari susu evaporasi , berat 100 gr dalam
kemasan kaleng berat 380,ijin BPOM, baru, minimal 6
22 Susu F & N klg F&N 43
bulan sebelum batas kadaluarsa , terdapat kode
LPPOM MUI
Kemasan bermerk dari pabrik, kering, bersih, tidak
rusak, murni, tidak apek, BPOM, HALAL MUI, Nilai
Gizi/ saji 30 g : Energi 110-115 kkal, Lemak 0 gram,
23 Susu Skim ktk lactona 1,181
protein 10-11 gram, KH Total 16-17 gram, Natrium 5-50
mg. Berat 300 gram / Ktk, Expire Date Minimal 6 Bulan
saat diterima terdapat kode LPOM MUI
 Bubur bayi mulai usia 6-12/8-12 bulan, tinggi protein
Bubur MP ASI tinggi vitamin A dan D, rasa beras merah Ayam ,kacang
24 ktk Milna Wgain 21
Protein hijau, berat 120 gr, baru, minimal 6 bulan sebelum
batas kadaluarsa, terdapat kode LPPOM MUI.

Bubur bayi mulai usia 6-12/8-12 bulan, tinggi vitamin A

dan D, rasa beras merah Ayam ,kacang hijau, berat
25 Bubur MP ASI ktk Goodmil 21
120 gr, baru, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, terdapat kode LPPOM MUI.
bubur bayi mulai usia 6 bulan, tinggi zat besi, 11
vitamin, 5 mineral,mengandung EFA linoleat, Fe,
Protein tinggi, dilengkapi dengan bifidobacterium lactis
26 Bubur susu sch Cerelac 21
(BL), rasa beras merah,kacang hijau, berat 20 gr,
baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa,
terdapat kode LPPOM MUI.
diperuntukkan bagi bayi usia 0-6 bln, kandungan
gizikandungan gizi zinc, AAF, Fe, Kolin, FOS Inulin,
Formula bayi dengan LA
27 kemasan kotak, berat 120 gr. kemasan kotak berat ktk SGM 1 600
Prekusor
120 gr , baru, minimal 6 bulan sebelum masa
kadaluarsa saat diterima terdapat kode LPOM MUI
diperuntukkan bagi bayi usia 0-6 bln, kandungan gizi
laktoferin, karnitin, taurin, sistin, AA,DHA kemasan
Formula bayi dengan imuno
28 kotak berat 180 gr, baru , memiliki sertifikat MUI dan ktk Lactogen 1 360
nutrien
memiliki izin BPOM minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa saat diterima
diperuntukkan untuk anak usia 0-12 bln,
malnutrisi/gagal tumbuh, kandungan kalori dan protein
29 Formula malnutrisi tinggi, kemasan 400 gr/kaleng ada sertifikat halal, klg infantrini 6
minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa saat
diterima
Formula asam amino 100% hipoalergenic, tinggi
kalsium, vit D, zinc dan zat besi, MCT untuk anak
Formula Asam Amino bayi
30 dengan alergi susu sapi berat. Kemasan kaleng 400gr, klg Neocate LCP 6
dengan alergi
usia 0-12 bulan baru minimal 6 bulan sebelum masa
kadaluarsa saat diterima
diperuntukkan bagi bayi 0-12 bln toleransi terhadap
laktosa, kandungan gizi maltodekstrin, kalsium kascirat,
Formula bayi rendah
31 lesitin kedelai, L sistein, taurin,kemasan kotak, berat ktk SGM LLM 120
laktosa
200 gr , baru, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa saat diterima terdapat kode LPOM MUI

merupakan susu pertumbuhan yang dibuat khusus

untuk bayi dengan alergi terhadap laktosa /intolerasi
Formula intoleran terhadap terhadap laktosa, memiliki kandungan LA & ALA, zat Lactogen
32 besi, vitamin dan mineral yang ideal untuk membantu klg 22
laktosa lactofree
proses perkembangan anak, kemasan kotak 400 gr ,
memiliki sertifikat MUI dan BPOM dan batas kadaluarsa
minimal 6 bulan pada saat diterima

Susu formula lanjutan untuk usia 6 - 12 bulan yang

komposisinya dibuat mendekati ASI mengandung Isolat
Protein Kedelai yang berkualitas tinggi setara dengan
Formula Alergi Protein susu sapi dilengkapi asam amino L-Metionin dan
33 Karnitin tanpa penambahan Laktosa, untuk bayi yang klg Chil Mil Soya 22
Susu Sapi
mengalami intoleransi Laktosa/protein susu sapi atau
yang menderita Galaktosemia, kemasan 300gr, minimal
6 bulan batas kadaluarsa saat di terima, memiliki logo/
sertifikat halal LPPOM MUI
merupakan susu formula bayi untuk keperluan medis
khusus yang ditujukan untuk bayi prematur dan berat
badan bayi lahir rendah.memiliki sertifikat MUI dan
memiliki izin BPOM, 400 gram,
Padatan susu (whey, susu bubuk skim, Laktosa),
Maltodekstrin, Campuran minyak nabati (mengandung
Medium Chain Triglycerides, antioksidan Tokoferol, & Lactogen
34 Formula BBLR klg 70
Askorbil Palmitat), 6 Mineral dan Premiks Mineral, 4 premature
Asam Amino (l-histidine, l-arginin, l-cystine, l-carnitine),
pengatur keasaman Asam Sitrat, Premiks Vitamin dan
2 Vitamin, pengemulsi Lesitin kedelai, premiks
Nukleotida. Kemasan kaleng 400 gr, baru, tidak
penyok, batas kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat
diterima

diperuntukkan bagi bayi BBLR, kandungan gizi

Energi80 kkal/100 ml kemasan kotak, berat 400 gr,
35 Formula bayi BBLR DHA ktk SGM BBLR 100
baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa saat
diterima terdapat kode LPOM MUI

diperuntukkan bagi bayi usia 0-6 bulan yang

mempunyai resiko alergi terhadap protein susu sapi,
mengandung protein whey terhidrolisa dilengkapi
36 Formula bayi hypo alergi klg PH pro 6
dengan Fe, taurin, DHA,ARA, Nukleotidda dan L
Arginini, kemasan kaleng 400 gr, baru minimal 6 bulan
sebelum batas kadaluarsa saat diterima
diperuntukkan bagi bayi usia 0-6 bln Formula
terhidrolisa 100% whey ekstensif, untuk bayi alergi
Formula alergi protein susu protein susu sapi ringan-sedang dengan MCT 41%,
37 ktk SGM Soya 100
sapi bebas laktosa, dan zat besi. kemasan kotak 200 gr,
baru, minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa saat
diterima
diperuntukkan untuk anak usia 0-12 bln, untuk kejar
tumbuh, bebas sukrosa, diperkaya dengan AA, DHA,
SGM Ananda
38 Formula tumbuh kejar Omega 3Omega 6, Vitamin C dan Zinc kemasan 400 ktk 22
gain 100
gr/kotak,baru minimal 6 bulan sebelum masa
kadaluarsa saat diterima
Diperuntukkan untuk bayi lahir prematur dengan lahir
39 Suplementasi ASI sangat rendah, kemasan sachacet 0,7 gr minimal 6 bln sachet Enfamil HMF 140
sebelum batas kadaluarsa
 Merupakan susu formula ketogenik bergizi lengkap
dengan rasio 3:1 (lemak : karbohidrat + protein). Untuk
pengelolaan diet epilepsi yang sulit diolah dan kondisi
40 Formula Ketogenik medis lainnya. Diet ketogenik diindikasikan dan klg KetoCal 16
dirancang untuk anak berusia di atas 1 tahun, kemasan
kaleng 300 gr, baru, ada sertifikat halal batas
kadaluarsa minimal 6 bln saat diterima
diperuntukkan bagi bayi usia 6-12 bln, kandungan
gizikandungan gizi zinc, AAF, Fe, Kolin, FOS Inulin,
41 Formula bayi lanjutan kemasan kotak, berat 120 gr. kemasan kotak berat ktk SGM 2 202
120 gr , baru, minimal 6 bulan sebelum masa
kadaluarsa saat diterima
diperuntukkan bagi pasien bayi usia 6-12 bln,
kandungan gizi laktoferin, karnitin, taurin, sistin,
42 Formula bayi lanjutan ktk Lactogen 2 152
AA,DHA kemasan kotak berat 180 gr, baru , minimal
6 bulan sebelum batas kadaluarsa , saat diterima

susu formula diperuntukkan bagi anak masa

pemulihan, menaikkan berat badan dan PMT untuk
pencegahan stunting, kemasan kotak, utuh, isi bubuk
Formula tumbuh kembang
43 berat 185 gr, takaran saji 45 gr Energi 210 Kkal , rasa ktk Entrakid 340
anak
vanila/coklat memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin
BPOM , batas kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat
diterima terdapat kode LPPOM MUI.
diperuntukkan bagi anak usia 1-10 th gangguan tumbuh
kembang, malnutrisi, anoreksia. Kandungan gizi : gizi
Formula tumbuh kembang makro dan mikro, probiotik, asam linoleat, linolenat, Pedia
44 klg 30
anak kolin,kemasan kaleng utuh, berat 400 gr , baru, complete
minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa saat
diterima
Pangan olahan untuk keperluan medis khusus dengan
100% protein whey terhidrolisa dalam bentuk Peptida
Susu dengan masalah dan kaya MCT 43 % untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Peptamen
45 pencernaan dan kondisi anak usia 1-10 tahun yang memiliki masalah klg 30
yunior
kritis pada anak pencernaan, seperti pada kondisi penyakit kritis,
trauma, malabsopsi dan malnutrisi , kemasan 400
gr/klg,minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa
Susu Pertumbuhan untuk usia 1-3 tahun, dengan
kandungan nutrisi seperti serat pangan (inulin) dan L.
reuteri, serta 13 vitamin & 7 mineral yang merupakan
sumber zat besi & tinggi vitamin C, 1-3 tahun tinggi
46 Formula pertumbuhan kalsium maupun vitamin D, sumber protein, serta ktk Lactogrow 3 30
minyak ikan dan omega 3 & 6 kemasan kotak 350 gr ,
baru terdapat sertifikat MUI dan BPOM, masa
kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima.
susu formula di peruntukkan bagi pasien gangguan
pencernaan dan penyerapan, anoreksia, malnutrisi,
keseimbangan nutrisi, bebas laktosa, bebas gluten,
Formula enteral khusus dilengkapi, prebiotik, inulin,kemasan kotak, utuh, isi
47 ktk Entramik 146
prebiotik bubuk , berat 555 gr, rasa vanila, memiliki sertifikat
MUI dan memiliki izin BPOM , batas kadaluarsa
minimal 6 bulan pada saat diterima terdapat kode
LPPOM MUI.
susu formula diperuntukkan bagi pasien pada masa
pemulihan, pasca operasi, sarkopenia, peningkatan
berat janin, hingga kontrol berat badan atau
pembentukan massa otot, kandungan gizi tinggi ptotrin
Formula enteral khusus (14 gr/saji), whey : kasein 1:1, penyerapan optimal,
48 ktk Peptisol 2,418
berprotein tinggi rendah residu, diperkaya tinggi zinc, densitas kalori 1
kkal/ml rasa vanila/coklat , kemasan kotak berat
189gr,memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM ,
batas kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima
terdapat LPOM MUI

susu formula di peruntukkan diperuntukkan bagi pasien

dengan gangguan fungsi hati, mengandung BCAA,
MCT,kemasan kotak, utuh, berat 240 gr, takaran saji
Formula enteral khusus
49 80 gr/sachet , rasa vanila/coklat ,energi 380 kkal ktk Hepatosol 258
gangguan hati
memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM , batas
kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima terdapat
kode LPOM MUI

susu formula di peruntukkan diperuntukkan bagi pasien

dengan gangguan hepar berat dengan penurunan
fungsi kesadaran (koma hepaticum) mengandung
Formula enteral khusus BCAA, MCT, dan L-Ornithine L-Aspartatekemasan Hepatosol
50 ktk 20
gangguan hati kotak, utuh, berat 249 gr, takaran saji 83 gr/sachet , Lola
rasa jeruk ,energi 340 kkal memiliki sertifikat MUI dan
memiliki izin BPOM , batas kadaluarsa minimal 6
bulan pada saat diterima terdapat kode LPOM MUI
susu formula peruntukkan bagi pasien diet rendah
protein kondisi penurunan fungsi ginjal, predialisis,
kandungan gizi : protein rendah dengan asam amino
essensial dan non essensial, bebas laktosa,dengan
Formula khusus gangguan
51 indek glikemis rendah (24) kemasan kotak, berat 201 ktk Neprisol 958
ginjal pre HD
gr, rasa vanila, Takaran saji 67 gr Energi 300 Kkal
,memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM , batas
kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima terdapat
kode LPOM MUI

susu formula peruntukkan bagi pasien penyakit ginjal

Formula khusus gangguan kronik, dialisis, kandungan gizi : protein rtinggi (15 %)
52 dengan proporsi , berat 210 gr, memiliki sertifikat MUI ktk Neprisol D 958
ginjal
dan memiliki izin BPOM , batas kadaluarsa minimal 6
bulan pada saat diterima terdapat kode LPOM MUI
 susu formula diperuntukkan orang dewasa Nutrisi
khusus untuk meningkatkan imunitas tubuh,
mengandung multivitamin dan mineral serta glutamin,
Formula khusus gangguan nukleotida dan BCAA serta protein 17 gr/saji, kemasan
53 ktk Peptimun 958
sistem imun kotak, utuh, isi bubuk, berat 189 gr, takaran saji 63 gr
Energi 250 kkal ,rasa vanila., kemasan tidak rusak,
memiliki sertifikat halal MUI dan memiliki izin BPOM
serta kadaluarsa minimal 6 bulan saat diterima

susu formula yang di peruntukkan penderita gangguan

saraf/neurologis, seperti pasca serangan stroke,
dimensia, geriatri dengan resiko demensia, formula
tinggi protein (14 gr/saji) diperkaya neuroprotector
yaitu choline, phosphatidylserine, uridine monoposhate
Formula khusus untuk
54 untuk perbaikan fungsi kognitif dan motorik pada ktk Peptibren 132
gangguan neurologi
gangguan neurologis dengan indeks glikemik rendah
Bentuk bubuk, isi 195 gr, rasa vanila/kacang hijau,
takaran saji 65 gram Energi 270 kkal kemasan tidak
rusak, memiliki sertifikat halal MUI dan memiliki izin
BPOM serta kadaluarsa minimal 6 bulan saat di terima

susu formula diperuntukkan khusus untuk pasien

dengan penyakit kanker. Tinggi Energi (330 kalori
persaji), tinggi protein, BCAA g gr/saji, omega 3,
Formula enteral khusus
55 fruktoligosakarida, 11vitamin dan 7 mineral, sumber ktk Nutrican 954
kanker
serat pangan. Bentuk bubuk isi 245 gr, memiliki
sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM , batas
kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima

susu formula diperuntukkan khusus untuk anak kanker

yang tinggi protein, (12 gr persaji) tinggi kalori (250 kkal
Formula enteral khusus persaji) dilengkapi dengan omega 3, omega 6 , asam Nutrican
56 ktk 174
kanker anak folat, dan 13 vitamin dan mineral , 220 gr/ktk , ada xentia
sertifikat MUI dan BPOM dan batas kadaluarsa minimal
6 saat 6 bulan pada saat diterima
susu formula di peruntukkan pasien Diabetes,
mengandung karbohidrat lepas lambat, vitamin B dan
Formula enteral khusus magnesium. Bentuk kaleng, utuh, isi bubuk isi 170 gr,
57 ktk Diabetasol 954
Diabetes kemasan tidak rusak, memiliki sertifikat MUI dan
BPOM, dan batas kadaluarsa minimal 6 bulan pada
saat diterima.
Diperuntukkan untuk pasien , kemasan kotak , berat
58 Susu Tinggi Protein 150 gr isi 3 saset @ 50 gr minimal 6 bln sebelum batas ktk Pulmosol 214
kadaluarsa, terdapat kode LPPOM MUI.
Nutrisi spesifik untuk gangguan dan malabsorbsi
Formula untuk gangguan saluran cerna dengan protein semielemental, kemasan
59 ktk Oligo 8
malabsorsi 165 gram , minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa,
terdapat kode LPPOMuntuk
Susu diperuntukkan MUI anak-anak yang kurang gizi
, dalam recovery operasi, proses penyembuhan, untuk
anak usia 1-10 th, komposisi 1,3 kkal/1 cc, 100 % whey
protein, Free lacktose, DHA untuk perkembangan
60 Formula malnutrisi kognitif dan visual dgn prebiotik dan probiotik yang klg Blenuten 8
membantu sistem imunitas, 13 vitamin dan 11 mineral
dan kalsium, kemasan klg 400 gr , terdapat kode Halal
LPPOM MUI, minimal 6 bln batas kadaluarsa saat
diterima
Diperuntukkan bagi pasien usia 51 th keatas dengan
penyakit gangguan tulang, osteoporosis, kandungan zat
gizi tinggi kalsium, omega 3, omega 6, anti oksidan,
61 Formula tinggi kalsium ktk Entrasol gold 1,118
rendah lemak, bebas kholesterol,kemasan kotak berat
170 gr, baru, minimal 6 bulan sebelum batas saat
diterima kadaluarsa
Diperuntukkan bagi ibu menyusui bayi.mengandung
prebiotik inulin, sari darun katuk, omega 3, omega 6,
Prenagen
62 Formula ibu menyusui tinggi kalsium rasa vanil,coklat, kemasan kotak 120 gr, ktk 94
lova
baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa saat
diterma
formula bebas laktosa dengan protein peptida dan rasio
Formula bebas susu sapi lemak MCT : LCT adalah 70 : 30 kemasan kaleng isi
63 klg Peptamen 54
dan bebas laktosa 400 gr, baru minimal 6 bulan sebelum kadaluarsa saat
diterima
Diperuntukkan bagi pasien dengan gangguan saluran
pencernaan mengandung Fos, Tinggi kalsium, Rendah
Formula enteral khusus kholesterol, Asam linoleat, linolenat, bebas Ensure /
64 klg 14
multivitamin dan mineral laktosa,kemasan kaleng, utuh, berat 380-400 gr , rasa Goldsure
vanila baru, minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa
saat diterima
susu bubuk dengan sumber protein, tinggi kalsium,zink
serta vitamin A,C, dan E, mengandung omega 6,
65 Susu bubuk fullcream ktk Isocal 1,113
kemasan kotak berat 400 gr, rasa vanila, baru minimal
6 bulan sebelum masa batas kadaluarsa saat diterima

Susu sapi, susu bubuk skim, Campuran minyak Nabati

(mengandung antioksidan askorbil palmitat),
maltodekstrin, Gula, laktosa, Madu, Oligofruktosa, Dancow
66 Susu bubuk fullcream Inulin, Mineral, Pengemulsi lesitin kedelai, Vitamin, ktk 1,513
fullcream
Minyak ikan (mengandung antioksidan Tokoferol),
Probiotik, Vanilin kemasan 390gr /ktk, baru minimal 6
bulan sebelum masa kadaluarsa saat diterima
susu formula yang kaya akan protein dan zat gizi lain
dibutuhkan untuk memelihara kesehatan mengandung
Formula bebas susu 10 gr protein, kalori 220 kcal vitamin dan mineral
67 sch Proten 265
sapi/susu kedelai kemasan sachet, utuh, isi bubuk, berat 52 gram,
memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM , batas
kadaluarsa minimal 6 bulan pada saat diterima
 Diperuntukkan sebagai makanan pengganti bagi pasien
dengan kekurangan nutisi atau resiko malnutrisi,
68 Formula Blendera - MF kemasan bks 1,25 kg, memiliki sertifikat MUI dan bag blendera MF 40
memiliki izin BPOM , batas kadaluarsa minimal 6 bulan
pada saat diterima.
diperuntukkan bagi bayi 0-12 bln dengan manifestasi
alergi dan malabsorbsi lemak, protein terhidrolisat
Formula bayi sindrom mal
69 ekstensif , MCT oil 55 % , kemasan kaleng berat 400 klg Pregistimil 54
absorbsi
gr, baru minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa saat
diterima
diperuntukkan bagi pasien Diabetes, dengan
kendungan isomaltulosa, kromium pikolinat, rendah
Formula enteral khusus
70 natrium, omega 3 dan omega 6, tinggi kalsium, ktk Dmensol 73
Diabetes
kemasan kotak berat 160 gr, rasa vanila, baru, minimal
6 bulan sebelum kadaluarsa saat diterima
Susu bagi pasien Diabetes untuk menjaga kestabilan
gula darah, mengandung protein whey, tinggi calsium,
Formula enteral khusus
71 omega 3 dan 6, kemasan kaleng 400 gr rasa vanila, klg Nutren diabet 13
Diabetes
baru minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa saat
diterima
Serbuk susu dengan putih telur kemasan kotak berat
72 Serbuk susu putih telur 270 gr isi 9 saset @ 30 gr, minimal 6 bln sebelum ktk Mazalbumin 154
batas kadaluarsa
nutrisi untuk anak berusia 1-10 tahun. Bebas laktosa
Susu untuk penambah dan gluten, untuk menambah berat badan anak,
73 klg Nutren Yunior 8
berat Badan kemasan kaleng 400 gr, baru minimal 6 bulan sebelum
masa kadaluarsa
susu untuk membantu kecukupan serat yang
diperlukan untuk membantu mempertahankan /
Susu untuk memelihara memelihara fungsi saluran pencernaan dan menjaga
74 beratserta, pasien weight management (obesitas), klg Nutren fiber 8
fungsi cerna
kolesterol tinggi, gastro kemasan kaleng 400 gr, baru,
minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa

susu whey protein untuk orang tua sekaligus pengganti

makanan untuk lansia dengan vitamin dan protein untuk
meningkatkan daya tahan, pemulihan pasca sakit,
nutrisi sebelum dan sesudah operasi, oral suplement
nutrition untuk malnutrisi, Protein Whey yang kaya akan Bost
75 susu untuk lansia klg 8
Leucin untuk mempertahankan kekuatan otot, Vitamin Optimum
D untuk menjaga kepadatan tulang, kemasan kaleng
400 gr, baru, minimal 6 bulan sebelum masa
kadaluarsa
powder yang hanya mengandung isolate protein Whey
Powder dengan kandungan BCAA yang tinggi, serta
rasa dan bau yang netral sehingga dapat di campurkan
76 Formula Tinggi Protein dengan berbagai makanan dan minuman untuk klg Fresactive 8
memenuhi kebutuhan Tinggi Protein (pasien yang
membutuhkan asupan protein)

ONS tinggi Energi 300kkal/botol, Clear Liquid dan tinggi

karbohidrat 67 g dalam 200ml, 8 gram protein (whey
protein), bebas lemak dan tanpa serta, sehingga sangat Fresurbin
77 Formula untuk pre-operasi btl 8
cocok di berikan untuk Carbo Loading (preoperative Juice
Nutrition) sesuai ERAS, ESPEN dan Jurnal

ONS dengan 1000 mg EPA per botol (sesuai

rekomendasi ESPEN) pemberian minyak Ikan terbukti
dapat meningkatkan efikasi firs line chemoterapi,
Formula nutrisi pasien sebagai anti inflamasi, meningkatkan sistem imun dan
78 btl Suportan 8
kemoterapi meningkatkan nafsu makan, tinggi energi 300 kkal,
tinggi protein 20 gram, dapat di berikan secara Oral dan
NGT (bisa diberikan sebagai nutrisi pasien Kemoterapi)

nutrisi untuk diet rendah protein dengan makro dan

mikro nitrient yang lengkap , tinggi energi dan EPA,
79 Formula untuk pre-dialisis Fresrenal dapat digunakan untuk melengkapi scht Fresrenal 8
kebutuhan nutrisi pada pasein dengan ganguan Ginjal
(Predialisis)
ONS yang mengandung Tinggi Energi 400 kkal (2
kkal/ml) Tinggi Protein 20 g, Kaya Vitamin D 400IU, dan
Formula untuk pasien mengandung Serat 3 Gr sangat cocok diberikan untuk Fresurbin 2
80 pasien yang membutuhkan Nutrisi lengkap tinggi Kalori btl 8
umum dan geriatri Kcal Fibre
dan serat yang cukup (pasien umum dan Geriatri) dan
bisa diberikan Oral atau NGT

Nutrisi lengkap dan seimbang dengan 100 % protein

81 Susu almond soya nabati , kemasan box 200 gr isi 5 sachet @ 40 gr , box Entrasoy 8
batas kadaluarsa minimal 6 bulan saat diterima
Terbuat dari susu yang diasamkan , kemasan botol 65
82 Yogurht ml , baru minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, btl Cimory 80
terdapat kode LPPOM MUI
Terbuat dari daun teh pilihan, murni, wangi,
celup,dalam kemasan kotak isi 25 scht/ktk, baru
83 Teh celup ktk Sariwangi 80
minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, terdapat
kode LPPOM MUI.
SUB JUMLAH
Bumbu kering aneka macam, soto, malbi, rendang
1 Bumbu kering dll,halal, dalam kemasan plastik 30 gr, baru, tidak bks Cap Ayam 373
apek, tidak kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI

Terbuat dari kedelai murni, rasa asin dalam kemasan

2 Kecap asin botol plastik 133 ml, baru minimal 6 bulan sebelum btl ABC 6
batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM MUI

Kecap untuk penderita diabetes, pengganti kecap

manis, bebas gula dan lebih rendah, tidak
Tropicana
3 Kecap diit mengandung sukrosa, rasa manis dalam kemasan btl 6
Slim
botol plastik,isi 200 ml/btl, baru, minimal 6 bulan
sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.
 Bentuk cair, kemasan botol 200 ml ,baru minimal 6
4 Kecap ikan bulan sebelum batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM btl Golden Fish 6
MUI
baru, Bentuk cair, kemasan botol beling, utuh, isi 195
5 Kecap Inggris ml , baru minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa btl ABC 6
terdapat kode LPPOM MUI
Terbuat dari kedelai, rasa manis, baru, pabrikasi,
dalam kemasan botol plastik isi 275 ml, baru, minimal 6
6 Kecap manis btl ABC 3,970
bulan sebelum batas kadaluarsa terdapat kode LPPOM
MUI
Terbuat dari lada hitam , asli, berat 83 g , izin BPOM
koepoe-
7 Black pepper /lada hitam RI, baru, ke,asan botol minimal 6 bulan sebelum batas ktk 9
koepoe
kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
Bumbu cair, kemasan botol utuh, isi 425 ml, izin BPOM
8 Saos tiram RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa, btl ABC 530
terdapat kode halal MUI.
Terbuat dari tomat, pabrikasi, kemasan botol plastik
9 Saos tomat 275 ml, baru, minimal 6 bulan sebelum masa btl ABC 3,970
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.
baru, Bentuk cair, kemasan botol utuh, isi 275 ml , baru
10 Saos cabe minimal 6 bulan sebelum batas kadaluarsa terdapat btl ABC 7
kode LPPOM MUI
Terbuat dari kecap asin berat 275 ml ,teriyaki bawang,
11 Saos teriyaki izin BPOM RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas btl Saori 7
kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
SUB JUMLAH -
VII SERBA-SERBI
Label, mudah lekat, dalam ktg plastik,isi 10 lbr ukuran
1 Adhesive lebel bks tom & jerry 218
macam-macam
Aluminium foil untuk pembungkus makanan, kemasan
2 Aluminium foil ktk Cling 40
kotak ukuran 8 x 30 cm
Terbuat dari kaca, tutup terbuat dari karet foodgrade,
3 Botol Beling btl 540
ukuran 500,300,200,100 ml
Baru, bersih,terbuat dari plastik 50-100 ml isi 100 bh,
4 Gelas puding bks 503
aman untuk makanan, kode 5,2,4, dengan tutup
Baru,bersih, terbuat dari plastik 400 ml isi 50/bks aman
5 Gelas juice bks 1,040
untuk makanan,minuman kode 5,2,4
Baru, bersih,terbuat dari plastik 240 ml, isi 50 bh aman
6 Gelas plastik bks 1,040
untuk makanan minuman kode 5,2,4
Bersih, bening/buram , untuk pembungkus makanan,
7 Kantong plastik kg 780
ukuran macam-macam, 1, ons, 1/2 kg, 1 kg, 5 kg,
Bersih, bening, ada penutup klip, Ukuran macam-
8 Kantong plastik klip kg 321
macam
Terbuat dari kertas segi empat ukuran 9 x 6 cm berisi
9 Kartu ucapan kalimat semoga lekas sembuh, Instalasi Gizi, logo ktk 13
RSMH, isi 100bh
10 Stiker ucapan Terbuat dari kertas segi empat isi 58 /lembar lembar 113
pak
Terbuat dari kertas , untuk pembungkus nasi, tidak bau
11 Kertas nasi 613
dan aman untuk pembungkus nasi isi 100 lembar
Terbuat dari kertas , untuk pembungkus roti, tidak bau
12 Kertas Roti ktk best Fresh 18
dan aman ukuran 30 cm x 10 m
Terbuat dari rotan , ukuran kecil bentuk oval/bulat mini
13 Keranjang buah mini bh 680
aman untuk tempat buah
Terbuat dari karton tebal , ukuran 20 x 20 cm , isi 100
14 Kotak nasi putih pak 350
lbr /pak
15 Kotak mika sekat Bersih, bening isi 100 lembar / perpak pak 350
Bersih, warna bening,segi empat untuk tempat
16 Kotak plastik bks 28
makanan, baru, ukuran macam-macam isi 100 pc
Bersih, warna bening,segi empat untuk tempat
17 Kotak plastik salad bks 28
makanan, baru, ukuran 300 ml isi 25 pc
18 Paper cup kue Terbuat dari kertas tebal isi 1000/bks bks 10
19 Pipet bengkok Bersih, baru dalam ktg plastik isi 500 / bks, warna putih bks 121
Bening, mudah digunakan, elastis dan tidak mudah
20 Plastik wrap ktk Total wrap 460
sobek, ukuran 380 mm x 15 M
Bening, mudah digunakan, elastis dan tidak mudah Best
21 Plastik wrap besar sobek, ukuran 40 cm x 500 M berat 3.12 kg, ketebalan glg fresh/total 199
film 2,1 cm wrap
22 Plastik roll Baru, plastik roll, untuk cup sealer, Diameter 13 cm glg 110
Terbuat dari plastik bening,bentuk gulungan ukuran 25
23 Plastik lakban bening 122
x 100 m glg
terbuat dari plastik, tebal, , isi 50 lembar/ bks, ukuran
24 Plastik segitiga kecil 25x37 x38 cm . bks 8
Terbuat dari plastik ukuran macam-macam isi 100
25 Piring plastik pak 8
perpak
26 Piring kertas Bersih, bentuk bulat/segiempat isi 12 perpak pak 8
27 Plastik kaca Bening, ukuran 80x58 cm lbr 8
28 Pita kain Aneka warna glg 8
Bersih, warna buram, untuk penjamah makanan, dalam
29 Sarung tangan plastik ktk 511
kemasan kotak ukuran standar, isi 100 lbr
Terbuat dari plastik , aman untuk makanan, warna putih
30 Sendok Plastik bks 350
mengkilap isi 100 bh/bks
Terbuat dari plastik , aman untuk makanan, warna
31 Sendok puding bks 350
bening mengkilap isi 100 bh/bks
32 Tissu makan Ukuran kertas 15x15 cm isi 200 lbr/bks ,2 ply bks livi 108
Tusuk Gigi Bungkus Kertas Steril Hygienis @250pcs
33 Tusuk gigi panjang tusuk gigi -+6,5cm Bahan Bambu Bungkus bks mega 2
Kertas Individual per tusuk gigi
34 Tutup kertas kertas terbuat dari kertas, tebal. , bersih, isi 200 pcs/ bks bks stella 2
35 Tusuk sate pentol Terbuat dari bambu,isi 500 / ikat ikat 2
Kerupuk terbuat dari ikan, sudah digoreng, tidak tengik,
36 Kerupuk ikan tidak apek, tidak mlempem, gurih, enak, kemasan kg 22
plastik, berat antara 250-1000 gr.
terbuat dari tepung terigu olahan, Kemasan bungkus ,
berat 250 gr, kemasan bungkus , isi 50 sheet , berat
37 Kulit Lumpia bks 8
250 gr, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa,terdapat kode LPPOM MUI.
 terbuat dari buah anggur yang di keringkan,
mengandung serat yang tinggi , isi 1 kg / ktk, baru,
38 Kismis minimal 6 bulan sebelum masa kadaluarsa, terdapat bks Golden Raisin 8
kode halal
Terbuat dari plastik bentuk cup/mangkok isi 200 ml isi
39 Cup puding bks 4
25/bks
40 Cup aluminium foil Aluminium foil tray /cup BX 0350 isi 25 bh, bks 3
Kemasan bermerk dari pabrik, kering, bersih, tidak
41 Maltodekstrim (Emulsi) rusak, Berat 1000 g / Bks, Expire Date Minimal 6 Bulan kg 24
sejak barang diserahkan terdapat kode halal, MUI.
Murni,warna coklat mengkilap, tidak tengik, dalam
42 Messes kemasan plastik 90 gr, baru, minimal 6 bulan batas bks Ceres 8
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.
Rasa buah berri , mengandung pewarna alami, berat
43 Permen bks Foxs 60
125 gr, isi 50 biji terdapat kode halal, MUI.
terbuat dari polyesterene food grade, bening, kemasan
44 Pengaduk gula bks 4
bungkus isi 100 bh, panjang 14 cm , berat 4 gr /bh

Bentuk cair, baru,dalam kemasan botol 25 ml ,rasa

macam-macam (coklat, pandan, strawberry, moca dll)
45 Pasta btl Kupu-kupu 44
izin BPOM, baru minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.

Bahan Tambahan Makanan yang direkomendasikan

untuk pengembang kue sejenis Soda kue/Baking
46 Pengembang kue cup Kupu-kupu 74
powder, dalam kemasan cup berat 45 gr, izin BPOM
RI, tidak kadaluarsa, terdapat kode halal, MUI.

Bahan Tambahan Makanan yang direkomendasikan

47 Pelembut kue sebagai pelembut kue sejenis SP/Ovalet/TBM berat 35 cup Kupu-kupu 74
gr terdapat kode halal, MUI.

Bahan Tambahan Makanan yang direkomendasikan

48 Ragi instan untuk pengembang roti , berat 12 gr, baru, minimal 6 bks vita 74
bulan sebelum kadaluarsa terdapat kode halal, MUI.
Bahan Tambahan Makanan yang direkomendasikan
49 Pelembut roti untuk melembutkan roti 20 GR terdapat kode halal, bks ibis 25
MUI.
Terbuat dari tepung sagu, murni, baru,biji utuh, bentuk
50 Sagu mutiara/pacar cina bks cap djago 25
segi empat dalam kemasan plastik 100 gr
Terbuat dari kacang tanah sangrai,gula, berat 330 gr
51 Selai kacang/Pindakas dalam botol beling,BPOM RI, baru, minimal 6 bulan btl Morin 9
sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.

Terbuat dari buah strawberry, gula , berat 300 gr,

52 Selai Strawberry dalam botol beling BPOM RI, baru, minimal 6 bulan btl Morin 9
sebelum batas kadaluarsa, terdapat kode halal MUI.

Terbuat dari buah strawberry, pemanis sukralosa,

untuk penderita diabetes , ,berat 300 gr dalam botol
53 Selai Tropicana btl Tropicana 9
beling BPOM RI, baru, minimal 6 bulan sebelum batas
kadaluarsa terdapat kode halal, MUI.

Terbuat dari kacang kedelai, baru, kemasan botol 200

54 Tauco btl Kokita 8
gr/btl memiliki sertifikat MUI dan memiliki izin BPOM
55 Tempat gula/kopi/krem Terbuat dari porselin ukuran 10x7x4 cm bh 50
Terbuat dari vanili, bentuk bubuk, harum, dalam
56 Vanilla bubuk btl Kupu-kupu 44
kemasan botol plastik 20 gr terdapat kode halal, MUI.
Putih, bersih, biji utuh, baru, tidak apek, berat 70 gr,
57 Wijen btl jays 8
terdapat kode LPPOM MUI.
SUB JUMLAH
VIII SNACK -
Terbuat dari tepung terigu dan coklat murni , gula
Bolu gulung (coklat, murni, dan pewarna rekomendasi BPOM RI,lembut,
1 pandan, pandan keju, tidak bantat, baru,tanpa pengawet,halal, berat 40- bh Mama Cake 2,650
vanila) 50gr/bh dibawa dalam kotak makanan tertutup, @ di
dalam mika plastik
Terbuat dari terigu dan gula merah, lembut, tidak
bantat, baru tanpa pengawet, halal berat 50-60 gr / bh
2 Bolu kukus bh My Bakery 485
dibawa dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di
LPPOM MUI, @ di bungkus mika plastik
Terbuat dari tepung terigu dan coklat murni , gula
murni, dan pewarna rekomendasi BPOM RI,lembut,
3 Madona Cake tidak bantat, baru,tanpa pengawet,halal, berat 40- bh Mama Cake 2,650
50gr/bh dibawa dalam kotak makanan tertutup, @ di
dalam mika plastik
Terbuat dari tepung terigu, gula murni, rasa coklat dan
pewarna rekomendasi BPOM RI, tidak bantat, lembut,
4 Brownies kukus baru,tanpa pengawet,halal, ukuran 50-60 gr dibawa bh Mama Cake 2,650
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM
MUI, @ di dalam mika plastik
Terbuat dari tepung terigu, gula murni, rasa coklat dan
pewarna rekomendasi BPOM RI, tidak bantat, lembut,
5 Brownies kukus keju baru,tanpa pengawet,halal, ukuran 50-60 gr dibawa bh My bakery 485
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM
MUI, @ di dalam mika plastik
Terbuat dari tepung terigu, rasa gurih, tidak keras,
6 Cakue berat 50- 60 gr/bh dibawa dalam kotak makanan bh Mama Cake 616
tertutup
Terbuat dari tepung terigu, gula murni, dan pewarna
rekomendasi BPOM RI, baru,tanpa pengawet,halal,
7 Banana cake bh My bakery 485
ukuran 50-60 gr dibawa dalam kotak makanan tertutup,
terdaftar di LPPOM MUI. @ di dalam mika plastik

Terbuat dari tepung terigu, gula murni, dan pewarna

rekomendasi BPOM RI, baru,tanpa pengawet,halal,
8 Cocopandan Cake bh dapur kecil 485
ukuran 50-70 gr dibawa dalam kotak makanan tertutup,
terdaftar di LPPOM MUI. @ di dalam mika plastik
 Terbuat dari kentang rasa gurih, baru,tanpa
9 Martabak kentang pengawet,halal, berat 50 gr/bh dibawa dalam kotak bh Mama Cake 700
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI
Terbuat dari tepung beras, gula murni, warna coklat
hijau dengan pewarna asli/rekomendasi BPOM RI,
10 Talam baru,tanpa pengawet,halal, berat 70-80 gr/bh dibawa bh Mama Cake 2,650
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM
MUI.@ di dalam mika plastik
Terbuat dari tepung terigu, dan jagung gula murni, dan
pewarna rekomendasi BPOM RI, lembut, , baru,tanpa
11 Lepet Jagung bh My bakery 160
pengawet,halal, berat 40-60 gr/bh dibawa dalam kotak
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung terigu, gula murni, dan gula aren

murni, rekomendasi BPOM RI,lembut, tidak bantat,
12 Bolu caramel bh Mama Cake 2,810
baru,tanpa pengawet,halal, berat 40-50 gr/bh dibawa
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI
Terbuat dari tepung beras berat , tanpa pengawet,
halal, berat 50-60 gr , dikemas dlm plastik bening.dan
13 Nagasari bh my bakery 2,810
dibawa dalam kotak makanan tertutup. terdaftar di
LPPOM MUI @ di dalam plastik
Terbuat dari tepung tapioka gula murni, dan pewarna
rekomendasi BPOM RI, baru,tanpa pengawet,halal,
14 Lapis sagu bh Mama Cake 2,810
berat 60-80 gr/bh ukuran (besar) dibawa dalam kotak
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tahu rasa gurih, isi telur puyuh baru,tanpa

15 Tahu Fantasi pengawet,halal, berat 50 gr/bh dibawa dalam kotak bh Mama Cake 2,530
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung agar, gula murni, isi vla susu dan
buah dan pewarna rekomendasi BPOM RI, baru,tanpa
16 Pie Buah bh Mama Cake 2,370
pengawet,halal, berat 40-50 gr/bh dibawa dalam kotak
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung agar, gula murni, dan pewarna

rekomendasi BPOM RI, baru,tanpa pengawet,halal,
17 Pie Green Tea bh dapur kecil 530
berat 40-50 gr/bh ukuran (besar) dibawa dalam kotak
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung agar, gula murni, warna

coklat/putih, dengan pewarna rekomendasi BPOM RI,
18 Puding cocktail bh Mama Cake 2,370
baru,tanpa pengawet,halal, berat 50-60 gr/bh dibawa
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI
Terbuat dari tepung terigu, gula murni,isi Sosis dan
telur dan Mayonaise , baru,tanpa pengawet,halal, berat
19 Risoles Mayo bh Mama Cake 1,530
60 -80 gr/bh dibawa dalam kotak makanan tertutup,
terdaftar di LPPOM MUI
Terbuat dari tepung terigu, gula murni,isi kelapa dan
gula aren , warna hijau wangi pandan baru,tanpa
20 Dadar Gulung bh Mama Cake 2,370
pengawet,halal, berat 60-80 gr/bh dibawa dalam kotak
makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung terigu, gula murni, dan pewarna

rekomendasi BPOM RI, baru,vla lembut dibuat dari
21 Sus vla vanila tepung maizena, baru, tidak basi,tanpa pengawet,rasa bh Mama Cake 2,370
vanila, coklat, pandan halal, berat 50-60 gr/bh dibawa
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung terigu, gula murni, dan pewarna

rekomendasi BPOM RI, baru,vla lembut dibuat dari
22 Sus vla buah tepung maizena, baru, tidak basi,tanpa pengawet,rasa bh my bakery 360
vanila, coklat, pandan halal, berat 50-60 gr/bh dibawa
dalam kotak makanan tertutup, terdaftar di LPPOM MUI

Terbuat dari tepung sagu, gula murni, tidak keras, tidak

23 Kue Bangkit bantat, manis, gurih, renyah, dalam kemasan plastik kg cahaya Baru 75
500 gr/bks, terdaftar di LPPOM MUI

SUB JUMLAH -
SUB TOTAL BAHAN MAKANAN KENA PAJAK -
PPN 11 % -
TOTAL BAHAN MAKANAN KENA PAJAK -