SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat :
Divisi :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
perusahaan karena sudah menjadi peserta KIS .
Untuk itu Saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin
timbul terkait pendaftaran kepesertaan jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dan tanda tangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.
Yogyakarta, 6 Oktober 2023
Yang Menyatakan,
()
SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat :
Divisi :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
perusahaan karena ikut BPJS Kesehatan Mandiri .
Untuk itu Saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin
timbul terkait pendaftaran kepesertaan jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dan tanda tangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.
Yogyakarta, 6 Oktober 2023
Yang Menyatakan,
()