SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Pangkalan Jati RT/RW 009/005 Cipinang Melayu, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan
melalui Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan. Untuk itu saya membebaskan
perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan melakukan tuntutan kepada
perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin timbul terkait jaminan
kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan ditandatangani dengan sadar, benar dan
tanpa paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan
melalui Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri. Untuk itu
saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkin timbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan ditandatangani dengan sadar, benar dan
tanpa paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
Mungkin timbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
Mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
Mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari
Mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
Mungkin timbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan,

...............................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Noviana Fradesty

NIK 3175085511961001
Alamat Sidokriyo RT.003 RW.005 Kel. Kerjo Lor Kec. Ngadirojo Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah memiliki asuransi kesehatan.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Rudiyono
NIK 3172020405810014
Alamat Jl. Cempaka I/67 Ancol Selatan RT.009 RW.003 Kel. Sunter Agung
Kec. Tanjung Priok Kota Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri.

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari
mungkintimbul terkait jaminan kesehatan diri saya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Menyatakan

...............................