Scribd
Unggah
17 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan - Blank

Diunggah oleh

sulianto.liang
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
17 tayangan1 halaman

Surat Pernyataan - Blank

Diunggah oleh

sulianto.liang
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK Karyawan :
Jabatan :
Cabang / RH / Direktorat : PT

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Informasi Penyakit Khusus

Saya menyatakan bahwa saya :


Tidak memiliki riwayat penyakit khusus

Memiliki riwayat penyakit khusus, yaitu :
x
No. Nama Penyakit Obat Yang Dikonsumsi
1

Apabila dikemudian hari saya memiliki penyakit kronis, maka saya bertanggung jawab secara pribadi
menanggung biaya pengobatannya.

2. Informasi Pinjaman Bank lain / Multifinance / Pinjaman Online / Pihak Lain

Saya menyatakan bahwa saya :


Tidak memiliki pinjaman online
Memiliki pinjaman online, yaitu :

No. Pemberi Pinjaman Outstanding Angsuran/bln


1

3. Informasi Judi Online

Saya menyatakan bahwa saya :


Tidak tidak pernah memiliki Riwayat bermain Judi Online
Memiliki Riwayat Judi Online.
No. Nama Judi Online Judi Online Sejak

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya secara
hukum apabila pernyataan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataannya.

Jakarta , ………………… 2024


Saya yang menyatakan, Mengetahui atasan langsung

_______________________ _________________________
(Nama & Jabatan)

Anda mungkin juga menyukai