PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput-Menes Km 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang 42263
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 145/255/16.2002/VIII/2023
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :
Nama : NAPIS
NIK : 3671011208650008
Tempat Tanggal Lahir : Tanggerang, 12-08-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Kp. Jiput RT.003 RW.002 Desa Jiput
Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang - Banten
Nama tersebut diatas benar warga Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang
yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut berdomisili di wilayah kami.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jiput, 28 Agustus 2023
A.n Kepala Desa Jiput
SEKDES
AGUS MUHARAM