PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput-Menes Km 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 029 / Ds. 2002 / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ILA JULAEHA

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 06 – 05- 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jiput Rt. 002 / Rw. 003 Desa Jiput
Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Nama tersebut betul adalah warga kami yang menurut sepengetahuan kami berdomisili di
Kp. Jiput Rt. 002 / Rw. 003 Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.Kepada yang berkepentingan di mohon Bantuannya.

Jiput, 24 Januari 2017

Pjs. Kepala Desa Jiput

EPI IRAWAN
NIP. 196808022007011049