PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput - Menes Km. 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang - Banten 42263

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 039 / Ds 2002 / I / SKTM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HABIBI KHOIRUL FATTA

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 – 06 – 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Talun Rt. 002 / Rw. 005 Desa Jiput
Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Adalah anak dari seorang Ayah

Nama : ENTUS PERMANA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Talun Rt. 002 / Rw. 003 Desa Jiput
Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Adalah anak dari seorang Ibu

Nama : AI SUAIROH
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Talun Rt. 002 / Rw. 003 Desa Jiput
Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Nama tersebut di atas betul penduduk Warga Desa kami dan Menurut sepengetahuan kami yang
bersangkutan adalah termasuk keluarga miskin / tidak mampu.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan untuk : KEPERLUAN SEKOLAH / BEASISWA.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini Kami buat dengan sebenar-benarnya, diberikan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, 24 Januari 2017

Pjs. Kepala Desa Jiput

EPI IRAWAN
NIP. 196808022007011049