0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
116 tayangan8 halamanKuesioner Anemia
Dokumen ini adalah kuesioner yang dirancang untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian anemia pada remaja putri di SMA Bustanul Ulum. Kuesioner mencakup pertanyaan tentang kesehatan, pengetahuan tentang anemia, kebiasaan makan, status gizi, aktivitas fisik, dan menstruasi. Tujuannya adalah untuk mengumpulkan data yang relevan untuk analisis lebih lanjut mengenai anemia di kalangan remaja putri.
Diunggah oleh
ScribdTranslationsHak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
116 tayangan8 halamanKuesioner Anemia
Dokumen ini adalah kuesioner yang dirancang untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian anemia pada remaja putri di SMA Bustanul Ulum. Kuesioner mencakup pertanyaan tentang kesehatan, pengetahuan tentang anemia, kebiasaan makan, status gizi, aktivitas fisik, dan menstruasi. Tujuannya adalah untuk mengumpulkan data yang relevan untuk analisis lebih lanjut mengenai anemia di kalangan remaja putri.
Diunggah oleh
ScribdTranslationsHak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA
PADA REMAJA PUTRI DI SMA BUSTANUL ULUM
Kode Responden :
Tanggal Wawancara
Identitas Responden
Nama
umur
3) Kelas :
alamat
Kecamatan
Petunjuk pengisian kuesioner:
1. Bacalah petunjuk pengisian kuesioner
2. Sebelum menjawab pertanyaan, terlebih dahulu isilah identitas anda dengan
lengkap.
3. Bacalah masing-masing pertanyaan dengan teliti.
4. Answer the questions in a systematic and clear manner.
5. Berilah tanda lingkaran pada jawaban yang paling tepat dan sesuai dengan keadaan
anda sebenarnya.
6. Jawablah semua pertanyaan tanpa ada yang terlewatkan (kecuali ada
pengecualian).
7. Jika kurang jelas, tanyakan langsung kepada pewawancara.
8. Selamat mengisi dan terima kasih.
1. Apakah anda sudah mengalami menstruasi?
a. Already
b. Belum
2. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini anda pernah mengalami keluhan nyeri perut
sebelah atas yang disertai rasa mual atau nyeri ulu hati?
a.Ya
b. Tidak
3. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini anda pernah mengalami keluhan nyeri lambung,
perih, panas dan sakit pada perut serta rasa perut kosong dan lapar?
a.Ya
b. Tidak
4. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini anda pernah mengalami keluhan buang air besar
yang sering (lebih dari 3 kali sehari), feses cair dan berlendir?
Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini anda pernah mengalami kehilangan darah yang
terlalu banyak (misal akibat trauma atau kecelakaan)?
a.Ya
b. Tidak
6. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini anda pernah mengalami keluhan rasa gatal yang
hebat pada anus (biasanya pada malam hari), nafsu makan berkurang dan berat badan
menurun?
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah anda sering demam dan menggigil?
a.Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda santri?
Ya
b. Tidak
9. Apakah anda seorang atlet?
a. Ya (Sebutkan....................................)
b. Tidak
a. Pengetahuan Tentang Anemia
10. Apakah itu anemia?
tidak tahu
Darah rendah
3. Kurang darah
4. Rendahnya kadar Hb dalam darah di bawah kadar normal
11. Apa salah satu penyebab seseorang dapat menderita anemia?
1. Tidak tahu
2. Kurang makan sayuran hijau
Kurang makan
4. Kurang makan makanan kaya zat besi
12. Kenapa remaja putri dan ibu hamil sering menderita anemia?
1. tidak tahu
2. Karena haid setiap bulan
Kurang mengkonsumsi makanan kaya besi
4. Kebutuhan wanita dan ibu hamil lebih tinggi dari pria
5. Jawaban No. 2-4
13. Apa saja tanda-tanda anemia?
Tidak tahu
Lesu
3. Weak
Letih
5. Lelah
6. Lalai
7. 5L
14. Siapa yang sering menderita anemia?
Tidak Tahu
Remaja putra
3. Balita
4. Remaja Putri/Wanita Usia subur
5. Orang tua
6. Tidak 3-6
15. Bagaimana cara mencegah seseorang agar tidak menderita anemia?
Tidak Tahu
2. Banyak mengkonsumsi makanan protein hewani
Banyak makan sayuran hijau
Minum tablet tambah darah
5. Banyak makan sayuran hijau dan protein hewani
6.Menjawab No 2- 4
16. Apa yang dapat mengganggu penyerapan zat besi dalam tubuh?
1. Tidak tahu
2. Vitamin C, air jeruk
3. Teh
Kopi
5. Susu
6. Menjawab No 3-5
17. Makanan yang kaya zat besi yang lebih mudah diserap oleh tubuh?
tidak tahu
2. Daging, ikan
3. Kangkung, bayam, tempe, tahu
18. Penyakit apa yang dapat menyebabkan terjadinya anemia?
Tidak tahu
2. Demam, hemofilia
3. cacingan
b. Konsumsi Zat Besi
19. Formulir Penarikan 1x24 Jam
Petunjuk pengisian:
- Tanyakan dan catat semua makanan, buah, snack yang responden konsumsi
(makan) dan minuman yang diminum selama sehari bila antara hari tersebut
responden berpuasa maka tanyakan konsumsi pada hari sebelum responden
berpuasa.
- Kemudian tanyakan jenis bahan makanan yang menyusun masakan/makanan
tersebut (contoh: nama masakan sayur sop, bahan makanan penyusun: wortel,
kentang, kubis. Nama minuman teh manis, bahan penyusun gula pasir dll).
- Tanyakan dan catat seberapa banyak responden mengkonsumsinya dalam
ukuran rumah tangga : sendok, piring, butir, potong, gelas dll (contoh: nasi
sebanyak 1 piring, tempe 1 potong, gula 1 sendok makan.
Tanyakan secara detail dan lengkap jangan sampai ada yang terlewatkan.
c. Kebiasaan Makan (penunjang)
20. Berapa kali frekuensi makan dalam sehari?
1 kali sehari
2 kali sehari
2. 3 kali sehari
21. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu?
Ya, (sebutkan........................................................)
2. tidak
22. Apakah Anda melakukan diet penurunan berat badan/untuk menjaga bentuk tubuh
agar tetap langsing?
1. Ya, sebutkan caranya..............................................
2. Tidak
23. Apakah Anda setiap hari mengkonsumsi buah kaya Vitamin C (jeruk, nanas dll)?
1. Tidak (Lanjutkan ke pertanyaan No. 25).
Ya
24. Apakah Anda setiap hari mengkonsumsi sayuran hijau?
Tidak
2.Ya
25. Apakah Anda setiap hari mengkonsumsi protein hewani?
1. Tidak
2.Ya
d. Status Gizi
26. Hasil pengukuran :
Berat Badan Kg
Tinggi Badan Meter
IMT
Kriteria
IMT ≤ 18,5
2. Normal : IMT >18,5 – 25,0
3. Gemuk : IMT > 25,0
e. Aktivitas Fisik
27. Ingat Aktivitas
Petunjuk pengisian :
Tanyakan dan catat aktivitas sehari-hari responden dari bangun tidur sampai tidur
kembali dan lama aktivitas yang dilakukan responden (isi daftar di bawah)
Bila jenis aktivitas yang tercantum dibawah kurang lengkap, mohon dilengkapi
f. Menstruasi
28. Apakah ketika dilakukan pemeriksaan Hb Anda sedang menstruasi?
Tidak
Ya
29. Bagaimana frekuensi menstruasi Anda?
1.2-3 bulan sekali
Sebulan dua kali
Sebulan sekali
30. Berapa hari lama menstruasi anda?
< 3 hari
>7 hari
3. 3-7 hari
g. Kejadian Anemia
Hasil pemeriksaan Hb: g%
keterangan
Hb < 12 g %
2. Tidak anemia : Hb ≥ 12 g %
