WHO Guide to Good

Prescribing as part of
rational drug use
Abraham Simatupang
Bagian Farmakologi Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia
farmakologiuki@yahoo.com

Tujuan
Mengetahui masalah
Peresepan/Penggunaan Obat yang
Irasional
Mengetahui Konsep/Prinsip Guide to
Good Prescribing (WHO)
Mampu mendesiminasikan prinsipprinsip Guide to Good Prescribing
(WHO)

We are how we prescribe

Peresepan obat merupakan hal yang
utama dalam praktek kedokteran
Pengobatan dapat sukses atau gagal
Dan merupakan penilaian masyarakat
terhadap dokter
Penggunaan/peresepan obat yang
baik membedakan antara ahli dan
trainees
Dan antara RS yang baik dan RS yang
buruk

PENGGUNAAN OBAT
RASIONAL dipengaruhi oleh:
(Darmansjah I, 2009)

Pengaturan obat
Formal
Pendidikan
Non-formal
Pengaruh industri obat
Informasi/prescribing Information
Sistem pelayanan kesehatan
Sosio-kultural
Sumber: diunduh dari http://www.iwandarmansjah.web.id

Proses Terapi Rasional

1. Tetapkan masalah pasien
2. Tentukan Tujuan terapi
3. Teliti cocok tidaknya terapi-P Anda
untuk pasien ini
4. Mulailah pengobatan
5. Berikan penjelasan tentang obat,
cara pakainya dan peringatan
6. Pantau (hentikan) pengobatan

Siklus Terapi Rasional

1. Tetapkan masalah
pasien
Pasien 1:
Seorang supir taksi umur 52 thn, mengeluh
nyeri tenggorok dan batuk serta selesma
sejak 2 minggu sebelumnya. Bersinnya
sudah hilang, tetapi ia tetap batuk, terutama
malam hari. Ia perokok berat yg sudah
sering dianjurkan untuk menghentikan
kebiasaannya itu. Pada anamnesis dan
pemeriksaan lebih lanjut tidak ditemukan
kelainan selain radang tenggorok.
Apa masalah pasien ini?

2. Tentukan tujuan terapi

Perangsangan saluran napas yang
terus-menerus adalah penyebab
batuk yang paling mungkin.
Tujuan terapi yang pertama adalah
menghentikan iritasi dengan
menekan refleks batuk untuk
memungkinkan pulihnya membran
saluran nafas.

3. Teliti kecocokan
terapi-P
Kemungkinan terapi pasien 1:
1.Nasihat: stop/mengurangi iritan:
merokok, debu (supir taksi?)
2.Antitusif: Gol. Narkotik: Kodein?
Noskapin? DMP? sedatif supir taksi
3.Antihistamin: Efek sedatif! supir taksi
4.Dosis: rendah
5.Harga: cukup murah

Dasar pemilihan terapi-P

Terapi non-obat: istirahat? Olah
raga? Diet? Intervensi bedah?, dll.
Terapi obat: obat-P
Kemanjuran (efficacy)
Keamanan (safety)
Biaya (cost)
Kecocokan (suitability)

Obat-P dan Pedoman

memilihnya
Obat-P(ribadi) adalah kumpulan obat
yang telah Anda pilih untuk anda
resepkan secara teratur sehingga telah
Anda kenal secara baik.
Obat-P adalah daftar obat pilihan
pertama untuk suatu indikasi.
Bukan sekedar daftar nama
farmakologis, tetapi menyangkut
sediaan, dosis dan lama pemberian.
Obat-P tidak sama dengan terapi-P!

Langkah dalam memilih obat-P

1. Tetapkan
diagnosis/diagnosis
kerja
2. Tetapkan tujuan
pengobatan
3. Susun daftar kelompok
obat yang manjur
4. Pilih kelompok obat
yang manjur
berdasarkan kriteria
5. Pilih obat-P

Pasien 2:
Tuan P umur 60 th, beberapa bulan ini
mengeluh nyeri dada yang menyesakkan
nafasnya, timbul bila melakukan kegiatan fisik
dan hilang bila menghentikannya. Sejak 4
tahun stop merokok. Ayah dan saudara lelaki
meninggal karena serangan jantung. Tidak
pernah minum aspirin selain untuk nyeri.
Pada auskultasi: bising di atas a. karotis
kanan dan a. femoralis kanan. TD: 130/86
mmHg, Nadi: 78/mnt, teratur, BB normal.
Diagnosis: angina pektoris Patofisiologi!
tujuan pengobatan
Obatnya apa?

Tujuan pengobatan
Etiologi angina pektoris : arteriosklerosis
parsial pembuluh koroner
Tujuan: mengatasi serangan secepatnya
Strategi: me pasokan O2, me
kebutuhan O2 miokard me beban hulu
(preload), kontraktilitas, frekuensi deyut
jantung, atau beban hilir (afterload).
Senyawa farmakologis:
1.Nitrat organik
2.Beta bloker
3.Penyekat kanal Calsium

Patofisiologi angina pektoris dan

titik tangkap kerja obat
Agents decreasing O2 demand
adrenergic
antagonists
Some Ca2+ blockers
Organic nitrates
Ca2+ antagonists

Balance

Agents increasing O2 su

O22 Demand

>

Ischemia

O22 Supply

Coronary
Blood flow

Vasodilators
(esp. Ca antagon

Regional
myocardial
Blood flow

Also: statins
(chronic use)
Anti -thrombotics

Tempat kerja obat antiangina

pektoris
Beban Kontrakti
Frek
Beban
hulu
litas
denyut
hilir
(preload
jantun (afterlo
)
g
ad)
Nitrat

++

++

Betabloker

++

++

++

Penyekat
kanal
Calsium

++

++

++

Perbandingan ke tiga kel. Antiangina

pektoris
Kemanjuran
Nitrat
organik

Keaman
an

Farmakodinam ESO: sakit KI: gagal jantung,

ik: vasodilatasi kepala,
hipotensi, tek
perifer
flushing,
tinggi intrakranial
takikardia
sementar
a
Farmakokinetik
: Metab. Lintas
pertama. Abs .
Disal cerna
bervariasi

Beta-bloker

Kecocokan

Me
kontraktilitas
jantung

Biaya
+

Bentuk sediaan yg
efeknya cepat:
injeksi, tab
sublingual,
semprot mulut
ESO:
hipotensi,
gagal
jantung
kongestif,
bradikardi
a sinus

KI: hipotensi,
gagal jantung
kongestif,
bradikardia, blok
AV.
Asma bronkiale

Lanjutan Perbandingan antiangina

pektoris
Kemanjuran

Keaman
an

Kecocokan

Biaya

Beta-bloker

Farmakokinetik
: menembus
sawar darah
otak

Memicu
serangan
asma,
dingin
tangan
dan kaki,
hipoglike
mia,
impotensi

Bentuk sediaan
cepat: injeksi

Penyekat
kanal
Calsium

Farmakodinam
ik: vasodil
koroner,
Vasodil perifer
(afterload)

Takikardia Bentuk sediaan yg ++

, pusing,
efeknya cepat:
wajah
injeksi,
memerah,
hipotensi,
gagal
jantung
kongestif,
bradikardi

Perbandingan antara obat dlm kel

Nitrat organik
Kemanjura Keamanan Kecocokan Biaya
n
(Rp)
Gliseril trinitrat
Catatan:
Kapsul oral 2,5 mg atsiri
Tapel kulit 5 mg
0,5-7 jam
1-24 jam
Isosorbid
dinitrat
Tab sublingual 5
mg
Tab oral 10 mg
Tab oral (retard)
20-40 mg
Isosorbid
mononitrat
Tab oral 20 mg
Tab oral/kapsul
retard

Tak ada
perbedaan

Tak ada
perbedaan
1810

2-30 menit

100-150

0,5-4 jam
0,5-10 jam

180-210
368-400

0,5-4 jam

350-550
836

Contoh memilih obat-P (angina

pektoris)

I. Tetapkan diagnosis

Angina pektoris stabil yg

disebabkan oleh penyumbatan
parsial a. koronaria

II. Tetapkan tujuan terapi

Atasi serangan sesegera mungkin.

Kurangi kebutuhan miokard akan
oksigen dengan menurunkan beban
hulu, kontraktilitas, frekuensi denyut
atau beban hilir

III. Susun daftar kelompok

obat yang manjur:
Gol. Nitrat
Beta-bloker
Penyekat kanal Calsium
IV. Pilih kelompk obat yang
manjur berdasarkan
kriteria

Kemanjura
n

Keaman
an

Kecocoka
n

Biaya

Gol. Nitrat organik

++

Beta-bloker

Penyekat kanal Calsium

Lanjutan contoh memilih obat-P (angina

pektoris)
V. Pilih Obat-P

Kemanju
ran

Keama
nan

Kecoco
kan

Biay
a

Gliseril trinitrat (tablet)

Isosorbid dinitrat (tablet)

(+)

(semprot)
Isosorbid mononitrat
(tablet)
VI. Kesimpulan
Zat aktif

Isosorbid dinitrat, tablet sublingual 5

mg

Jadwal dosis

1 tab. Kalau perlu, dapat diulang

setelah 1-3 menit bila nyeri menetap

Lama pengobatan

Sesuai dengan rencana tindak lanjut

4. Mulai pengobatan:
Tulis resep
Resep obat berisi perintah dari
penulisnya (dokter, asisten dokter,
bidan) kepada apotik sebagai pihak
yang memberikan obat kepada pasien.
PENTING:
Resep harus ditulis secara JELAS!
Mudah dibaca (tidak selalu dalam
bahasa Latin, dianjurkan dengan
bahasa setempat)

Komponen Resep = R/

Nama, alamat dan telepon dokter

Tanggal (penulisan resep)
Nama generik obat, kekuatannya
Bentuk sediaan, jumlah total
Label: cara pakai, peringatan
Nama, alamat, umur pasien
Paraf atau tanda tangan dokter

Dr. Rasa Mantep

SK/DU/1902/2010
Jl. Magetan 345
Yogyakarta

Dr. Rasa Mantep

SK/DU/1902/2010
Jl. Magetan 345
Yogyakarta

Contoh penulisan Resep

5. Penjelasan tentang obat,

cara pakai, peringatan

Efek obat
Efek samping
Instruksi
Peringatan
Kunjungan berikutnya
Sudah jelaskah semuanya?

Kelompok/faktor risiko tinggi

Kehamilan
Menyusui
Anak-anak
Manula
Gagal ginjal

Gagal hati
Riwayat alergi
obat
Penyakit lain
Obat lain

6. Pantau (hentikan)
pengobatan

Manjurkah pengobatan Anda?

a. Ya, dan pasien sembuh: Hentikan pengobatan
b. Ya, tapi belum selesai: Adakah efek samping
serius?
Tidak: pengobatan dapat dilanjutkan
Ya: Pertimbangkan kembali dosis atau pilihan obat

c. Tidak dan pasien belum sembuh: Teliti ulang

semua langkah:

Diagnosis tepat?
Tujuan pengobatan benar?
Obat-P cocok untuk pasien ini?
Obat diresepkan dengan benar?
Instruksi kepada pasien benar?
Apakah efek dipantau dengan benar?

Referensi Membuat Terapi-P

dan Obat-P

Buku, Monograf:
1.Buku teks farmakologi & terapi a.l. Goodman &
Gilman: The pharmacological basis of
therapeutics, Katzung, Laurence & Bennet:
Clinical Pharmacology, Farmakologi & Terapi (FK
UI), dll.
2.Farmakope, British National Formulary (BNF), dll.
3.Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN, 2008),
Daftar Obat Esensial WHO, ISO
4.Pedoman terapi (nasional atau internasional):
PAPDI, POGI, IDAI, dll.
Jurnal (bisa diunduh secara online): BMJ, Lancet,
NEJM, dll.

Referensi lanjutan
Website dan jurnal online
1. WHO: http://www.who.int/medicines/en/
2. Food & Drug Administration: www.fda.gov dan
http://www.accessdata.fda.gov/
Scripts/cder/DrugsatFDA/
3. Therapeutic Good Administration (Australia):
www.tga.gov.au
4. EMEA (Uni-Eropa): www.emea.europa.eu
5. Drug Effectiveness Review Program:
www.ohsu.edu/drugeffectiveness
6. Cochrane Collaboration: www.cochrane.org
7. Medical guidelines:
http://www.guideline.gov/browse/guideline_index.
aspx

Sekilas Kedokteran berbasis

bukti
(Evidence-based
medicine/EBM)
Evidence based
medicine is the

conscientious, explicit, andjudicious use

of current best evidence in making
decisions aboutthe care of individual
patients.
The practice of evidence based medicine
means integrating individual clinical
expertise withthe best available external
clinical evidence from systematicresearch

Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Ed

1996; 312: 71-2. Diunduh dari http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/70

Piramida kekuatan bukti dalam EBM

Contoh perbandingan biaya pengobatan Hipertensi esensial menurut

TGA (Australia)
(Sumber: http://1.1.1.1/bmi/www.australianprescriber.com/
upload/issue_files/2802_t1_hypertension.gif

Pesan dari WHO:

Rational use of medicines requires that
"patients receive medications appropriate
to their clinical needs, in doses that meet
their own individual requirements, for an
adequate period of time, and at the lowest
cost to them and their community".

(sumber: http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/index

Rangkuman
Pengobatan/peresepan yang rasional
merupakan suatu keharusan dalam pelayanan
kesehatan
Langkah dalam terapi rasional:
1. Penetapan masalah
2. Penentuan Tujuan terapi
3. Meneliti cocok tidaknya terapi-P Anda untuk pasien ini
4. Memulai pengobatan
5. Memberikan penjelasan tentang obat, cara pakainya dan
peringatan
6. Memantau (hentikan) pengobatan

Sumber informasi obat & pengobatan berbasis

bukti (EBM)
Pendidikan berkelanjutan di segala tingkat
untuk membiasakan praktek pengobatan yang
rasional