GANGGUAN KESADARAN

Oleh : Dr. Darwin Amir. Sp.S.

Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Fakultas Kedokteran Unand /
Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang

Definisi :
Kesadaran adalah keadaan awas waspada
terhadap lingkungan, dan
Penurunan kesadaran (koma) adalah
sebaliknya, dimana dijumpai hilangnya
kewaspadaan terhadap lingkungan
sekalipun dirangsang dari luar.
Antara keadaan sadar dan koma terdapat
variasi menurunnya kesadaran
Sadar diartikan dimana AKSI = REAKSI.

Normal Brain Anatomy

Cerebral Cortex

Brain Stem

Reticular
Activating
System

Anatomi dan Fisiologi Sistem

Aktivasi Batang Otak
Formasio Retikularis
- Pusat inti batang otak ( kaudal medulla
rostral midbrain).
- Ukuran neuron berbeda beda
* sedang dengan susunan isodendritik pd
aksis sepanjang batang otak.
* ukuran besar (gigantoseluler) pd bgn medial
dengan proyeksi asenden dan desenden.

- Akson panjang dan pendek membentuk

interkoneksi ------ > ARAS (Asenden Raticular
Activating System).
- Membentuk kolateral dengan spinotalamikus
dan tegmentum pontine, dalam meningkatkan
kewaspadaan.
- Tergantung daerah formasio retikularis yang
dirangsang, akan timbul reaksi inhibisi dan
fasilitasi, maka ARAS berfungsi sebagai
gerbang pengatur.
- Tingkah laku sadar dipengaruhi oleh Sistem
Limbik.

Brain Stem

Brain Stem
Midbrain
Cranial Nerve III
pupillary function
eye movement

Brain Stem
Pons
Cranial Nerves IV, V, VI
conjugate eye
movement
corneal reflex

Brain Stem
Medulla
Cranial Nerves IX, X
Pharyngeal (Gag) Reflex
Tracheal (Cough) Reflex
Respiration

Reticular Activating System

Receives multiple
sensory inputs

Mediates
wakefulness

Sistem Aferen Langsung.

- Neuron dari Pons (lokus ceruleus, raphe
nucleus dan parabrakhialis) hubungan
langsung kekorteks serebri ( singulus,
frontal orbita dan lobus temporomedial )
melalui traktus tegmentum.
- Putusnya hbgan tegmentum sentral
didaerah pons bagian atas, midbarin
atau hypothalamus akan mengganggu
kualitas kesadaran.

Korteks Serebri dan Tingkahlaku Kesadaran

- Keadaan awas waspada tingkahlaku manusia
tergantung pada integritas korteks serebri.
- Bagian dikorteks memiliki organisasi neuron
tegak lurus dgn permukaan.
- Keadaan ini membentuk organisasi modular
struktur neokortikal dgn menerima aferen dari
berbagai daerah
* inti thalamus dorsalis,
* korteks hemisferium yg sama dan
berseberangan,
* nukleus thalamus spesifik.

Anatomi Kompartimen Intrakranial.

* Duramater dan meningeal struktur penyokong
dengan volume dapat diabaikan.
* Isi ruang intrakranial terdiri dari :
- Otak 87 % (air 77 %).
- Darah 4 %.
- Cairan Serebro Spinal 9 %.
* Volume intrakranial konstan (Hukum Monroe Kellie).

* Rongga tengkorak tidak elastis.

* Septum yang membagi otak atas sekat
sekat bertujuan melindungi otak dari
goncangan.
* Perlu dipelajari celah (gap) serta
perjalanan nervus kranialis serta bagian
kecil dari lobus temporalis bagian bawah.

Normal Brain Anatomy

Faktor Mekanik yg memperberat efek

massa intra kranial.
- Reaksi patologis jaringan sekitar massa
intrakranial, seperti proliferasi glial, dilatasi dan
multiplikasi pembuluh darah, invasi histiosit dan
sel radang serta edema.
- Edema hebat terjadi pada abses bakterialis,
perdarahan, atau tumor metastastik.
- Akibat diatas timbul pendorongan struktur
tengah atau bergeser kebawah.
- Dorongan akan menjepit bagian kecil otak dan
timbul edema dan akhirnya terjadi peningkatan
volume.

Perubahan Tekanan Intrakranial sebagai

penyebab Gejala.
- Tekanan dinamis dan statis pada
kompartimen bersifat semirigid terhadap
atmosfer melalui sistem kardiovaskuler.
- Hubungan ini dikenal dengan craniospinal
vascular bed, dimana antara tekanan
intrakranial dan sistem kardiovaskuler
berhubungan secara linear.

Faktor Vaskuler mempengaruhi efek lesi

intrakranial.
- Akibat pendorongan terjadi hilangnya respon
cerebral vascular bed ------- > efek patologik.
- Keadaan ini akan memutus keunggulan fisiologik
cerebral vascular bed, yakni :
Hilangnya autoregulasi.
Hilangnya regulasi kimia.
Terjadi edema dan bendungan terhadap
kompartimen lain. .

- Kerusakan korteks serebri yang luas dan akut

menyebabkan perubahan fisiologik, berupa
hilangnya pengaturan fungsi spesifik daerah
yang rusak.

- Contoh dari kerusakan korteks ini mendasari

pengertian terganggunya kesadaran pada
gangguan metabolik, gangguan aliran darah
karena stroke atau penekanan oleh tumor.

Keadaan akut yang merobah kesadaran :

- Gangguan yang membatasi fungsi psikologik

(AFASIA, MEMORY LOSS) mengurangi isi
kesadaran.
- Hilangnya kontak psikologik akut atau difus
seperti CONFUSIONAL STATE dan
DELIRIUM menunjukkan berobahnya
kesadaran dan berkurangnya kewaspadaan.

* Kesadaran berkabut (clouding of

consciousness).

Berkurangnya kewaspadaan minimal berupa

hipereksitabilitas dan hiperirritabilitas yang
diselingi dengan mengantuk.
Gangguan terjadi pada atensi.
* Confusional State.
Lebih berat dari kesadaran berkabut.
Stimulus salah diartikan dan ditanggapi.
Disorientasi minor terhadap waktu, personal dan
tempat.
Mengantuk terutama siang hari, malamnya
mengalami agitasi karena gangguan oksigenasi
otak mencapai 20%.

 Delirium.
- Keadaan mental abnormal ditandai dengan
disorientasi, ketakutan, iritabilitas, mispersepsi
terhadap rangsangan sensorik yang disertai
halusinasi visual.
- Berada diluar kontak psikologik, sehingga
sukar diperiksa.
- Terdapat mispersepsi dan halusinasi.
- Dijumpai pada penyakit metabolik (uremia, ggn
faal hepar), toksik SSP, alkoholik, radang SSP,
pada penyembuhan cedera kepala berat dan
infeksi sistemik.

 Obtundasi.
- Berarti mental tumpul atau lamban.
- Penurunan kesadaran pada tahap ringan dan
sedang dengan berkurangnya perhatian.
- Respons psikologis lambat, jumlah jam tidur
meningkat dan antara tidur dan bangun penderita
mengantuk.
Stupor.
- Tidur yang dalam dan dapat dibangunkan dengan
rangsangan yang kuat dan berulang.
- Disebabkan karena disfungsi serebral organik
difus.
- Skizofrenia akut dan reaksi depresi akut dapat
menjurus pada stupor.

Koma.
- Keadaan mental yang tidak responsive
dan tidak bisa bangun walau dengan
rangsangan kuat.
- Tidak ada respons terhadap rangsangan
eksternal atau kebutuhan internal.

 Brain Death.
- Keadaan dimana fungsi otak, termasuk
fungsi kortikal, sub-kortikal serta batang
otak secara permanen hilang.

Patofisiologi Koma
# Koma karena Lesi Supratentorial.
Ada 3 jenis proses lesi :
* Gangguan bilateral difus (kortikal
dan substansia alba).
* Lesi destruktive sub-kortikal.
* Lesi destruktive oleh massa pada
hemisferium serebri.

Pergeseran Intrakranial pada Patogense

Koma.
Ada 3 pola pergeseran otak supratentorial.
- Herniasi Singuli.
- Herniasi Sentral atau Transtentorial
- Herniasi Unkus.

# Koma karena Lesi Subtentorial.

2 jenis lesi fossa posterior penyebab Koma.
- Destruksi Batang Otak.
- Kompresi Batang Otak.
Tekanan langsung pada tegmentum pons dan
midbrain menyebabkan iskhemia dan edema ARAS.
Menghasilkan upward herniation vermis superior
serebelum melalui insisura tentorial.
Menyebabkan downward herniation tonsil
serebeler melalui foramen magnum

# Gambaran Klinik Koma :

Lesi Supratentorial/Transtentorial.
@ Sindroma Sentral Perubahan Rostro Kaudal.
Tanda Klinik:
- Fase Diensefalik
- Fase Midbrain-Pons Atas
- Fase Pontin Bgn Bawah-Medulla Atas

Tanda Klinik Fase Diensefalik.

Tanda Klinik Fase Diensefalik.

Tanda Klinik Fase Midbrain Pons Atas.

@ Sindroma Herniasi Unkus dan

Kompresi Batang Otak Lateral.
Fase Dini Nervus III.
Fase Lanjut Nervus III.
Fase Midbrain Lower Pons.

Tanda Klinik Herniasi Unkus Fase Dini N. III

Tanda Klinik Herniasi Unkus Fase Lanjut N.III

Tanda Klinik Fase Midbrain Pons Bawah

Lesi Subtentorial:
@ Lesi Destruktive Subtentorial.
Level Midbrain.
Level Rostral Pons.
Destruksi Pontine Bgn Bawah.
Lesi Kompresive.
Lesi Batang Otak yang tidak menimbulkan ggn
kesadaran.