BPJS - Faskes Primer

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
DALAM RANGKA KESIAPAN MENUJU

BPJS KESEHATAN 2014
OLEH : DRG. MUH MASRUR

RIDWAN, M.KES,AAAK
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

AGENDA
I. PELAYANAN
PRIMER
II. PROMOTIF DAN

PREVENTI
I
PELAYANAN
PRIMER

FASKES TINGKAT PERTAMA
ASKES BPJS KESEHATAN
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Puskesmas;
Praktik dokter dengan jejaringnya
(apotek, laboratorium, bidan,
perawat);
Praktik dokter
Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
Praktik dokter
gigi Klinik pratama beserta jejaringnya;
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI

Klinik pratama beserta jejaringnya
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau

yang setara

Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Cakupan Pelayanan
Rancangan PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama;
h. Rawat Inap Tingkat Pertama
PT. Askes sesuai dengan indikasi
(Persero)
Cakupan Pelayanan
Rancangan PERMENKES
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis
mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara
tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan
awal sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan
pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi
dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11

tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144
Paparan Resmi PT. Askes (Persero)
diagnosa www.ptaskes.com
Cakupan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan

Tingkat Pertama
Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan;
Pelayanan promotif dan preventif;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
Ambulan
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
Gula Darah Sewaktu
pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin,
apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit,
eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap
darah, malaria)
urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit),
feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), www.ptaskes.com
Cakupan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan

PelayananTingkat
Gigi; Pertama
1) administrasi pelayanan
2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis
3) premedikasi
4) kegawatdaruratan oro-dental
5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7) obat pasca ekstraksi
8) tumpatan komposit/GIC
9) odontektomi sederhana
10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di
faskes tingkat pertama
11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)
TARIF KAPITASI
TARIF STANDAR: tarif yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan
TARIF DASAR: tarif kesepakatan

antara BPJS Kesehatan dengan
perwakilan Asosiasi Faskes dari tiap
propinsi
BESARAN KAPITASI yang dibayarkan

ke Faskes tingkat pertama adalah tarif
dasar yang telah dilakukan adjustment
sesuai ketentuan

TARIF KAPITASI
Hal-hal yang mempengaruhi besaran Kapitasi
Faskes RJTP :
1. Jenis tarif kapitasi utk Faskes tingkat pertama,
ada 3 yaitu:
a. Puskesmas
b. Praktik Dokter Perorangan/Klinik Pratama
c. Praktik Dokter Gigi
2. Ketersediaan tenaga medis (Dokter Umum)
3. Kapasitas pelayanan
4. Distribusi peserta terdaftar
5. Community Rating by Class
6. Withhold Capitation
7. Kompetensi tambahan tenaga medis
Pemberlakuan Variabel Kapitasi dilakukan secara bertahap
8. Indikator performa
PEMBAYARAN KAPITASI
Pembayaran jumlah KP terdaftar N-1
Pendaftaran Pst baru tgl 1-30 ajustment
jumlah kapitasi bl berikutnya
Besaran kapitasi :
Puskesmas :
Tmsk Drg
Klinik / Dokter Praktik Perorangan :
Kapitasi Drg : Rp 2.000,- Jika terjadi
perub
Norma Kapitasi : ketersediaan
Pkm : Ada Dokter / Tidak ?dokter, harus
Klinik : Ada Drg /Tdk ? dire-
klasifikasi
Pajak sesuai ketentuan Total kapitasi
Biaya pembinaan ke Dinkes Tidak ada`
Lanjutan
Kapitasi Dokter Gigi :
Pratek Drg Mandiri kapitasi dibayar
langsung ke Drg
Drg sbg jejaring Klinik/Dr Praktik
Perorangan Dibayar sebagai paket
kapitasi ke Klinik / Dr
Bila Peserta terdaftar sudah terdistribusi
ideal Maping : 4 Dokter Prakter
Perorangan utk 1 Drg
Bila Peserta belum terdistribusi ideal
Enrollment Drg
3 bulan pertama Peserta tidak
diperkenankan pindah PPK Jumlah
kapitasi tetap
MUTASI PESERTA
Rancangan Pedoman
Administrasi Pelayanan
Kesehatan
A. Mutasi Peserta Lama
1) Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari
faskes tingkat pertama ke faskes tingkat pertama lainnya
pada tanggal 1 s/d 31 bulan berjalan, maka perhitungan
kapitasi pada faskes tingkat pertama yang baru akan
dihitung mulai tanggal 1 (satu) pada bulan berikutnya
2) Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d 31
bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan
pelayanan di faskes tingkat pertama yang baru sampai
dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama yang
baru pada bulan berikutnya.
B. Mutasi Peserta Baru
1) Apabila peserta baru melakukan pendaftaran tanggal 1 s/d
31 bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada faskes
tingkat pertama akan disesuaikan dengan menambahkan
jumlah pembayaran kapitasi pada bulan berikutnyawww.ptaskes.com
sesuai
PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA
Butuh dukungan IT APLIKASI P-

CARE
Bagaimana
cara
penjaminan
PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

P-CARE
1). Pemeriksaan eligibilitas

peserta

P-CARE
2). Peserta Terdaftar
PPK
Pesert
a

P-CARE
3). Peserta Terdaftar
PT. Askes (Persero)

P-CARE
4. Penerbitan Surat Rujukan
Regionalisasi
rujukan
berjenjang

P-CARE
5). Penerbitan Surat Rujukan

Asumsi Gambaran Penerimaan
Kapitasi Puskesmas Sukmajaya
Bogor
Penjelasan :
Jumlah Peserta terdaftar memakai data Askes Sosial per
Oktober 2013
Tahun 2014 terdapat penambahan jumlah peserta dari
segmen : Jamkesmas,
TNI/Polri, Jamsostek Jamkesda, Swasta meningkatkan
pendapatan Kapitasi puskesmas
Penguatan Faskes Rawat Jalan Tingkat Pertama

Pemanfaatan pembiayaan
Kapitasi dari sisi regulasi
1. SK Menkes no. 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat
Dalam SistemBab VI. PEMBIAYAAN
Jaminan Kesehatan Nasional
untuk Upaya Kesehatan Perorangan,
Puskesmas menerima pembayaran dalam
bentuk kapitasi dari Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan Nasional.
Untuk itu Puskesmas harus dapat mengelola

dana kapitasi tersebut dengan sebaik-
baiknya sehingga di satu pihak dapat
memenuhi kebutuhan Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional dan di pihak lain tetap
memberikan keuntungan bagi Puskesmas
Pemanfaatan pembiayaan
Kapitasi dari sisi regulasi
2. Peraturan Dalam Negeri no : 13 tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
Bab VII Pelaksanan APBD pasal 122
(1) Semua penerimaan daerah dan pengeluaran
daerah dalam rangka pelaksanaan urusan
pemerintahan daerah dikelola dalam APBD.
(2) Setiap SKPD yang mempunyai tugas memungut
dan/atau menerima pendapatan daerah wajib
melaksanakan pemungutan dan/atau penerimaan
berdasarkan ketentuan yang ditetapkan dalam
peraturan perundang-undangan.
(3) Penerimaan SKPD dilarang digunakan
langsung untuk membiayai pengeluaran, kecuali
ditentukan lain oleh peraturan perundang-
undangan.
Lanjutan
2. Peraturan Dalam Negeri no : 13 tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
Bab VII Pelaksanan APBD pasal 122
(4) Penerimaan SKPD berupa uang atau cek
harus disetor ke rekening kas umum
daerah paling lama 1 (satu) hari kerja.
(5) Jumlah belanja yang dianggarkan dalam
APBD merupakan batas tertinggi untuk
setiap pengeluaran belanja.
(6) Pengeluaran tidak dapat dibebankan
pada anggaran belanja jika untuk
pengeluaran tersebut tidak tersedia
atau tidak cukup tersedia dalam APBD
Cakupan Pelayanan
Rancangan PERMENKES
Pelayanan rawat inap tingkat pertama

mencakup:
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang
dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko
tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau
penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi
Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.
PAKET PER DIEM RITP
Aplikasi
Pelayanan KC
a. Di daerah tidak ada Dokter
Ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

a. Sebagai Faskes tingkat pertama
kapitasi
Rujukan ke Dokter/Drg, kec. Kondisi
darurat / khusus
b. Sbg pelayanan Maternal/Neonatal
Paket diluar kapitasi
a. Di daerah ada Dokter
Sebagai jejaring Tmsk paket kapitasi

Dokter
Sbg pelayanan Maternal/Neonatal Paket
diluar kapitasi
PERPRES No 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 29

Alur Pelayanan
Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk
Faskes Primer Balik
Emergen
cy
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
Penguatan Sistem Gate Keeper
4 Fungsi pokok pelayanan
primer
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
PPK I sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)

1. FUNGSI SEBAGAI KONTAK PERTAMA
Pasien
Pasien menjadikan
menjadikan faskes
faskes primer
primer sebagai
sebagai
tempat
tempat pertama
pertama untuk
untuk mengakses
mengakses pelayanan
pelayanan
kesehatan,
kesehatan, berkonsultasi
berkonsultasi dan
dan menyampaikan
menyampaikan
keluhannya
keluhannya
Implementasi :
Peserta terdaftar pada satu faskes tingkat pertama
Faskes non Klinik dapat diakses di luar jam praktek
formal (Konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll)
Mengutamakan Klinik 24 jam Data ini
Home visit diperoleh
melalui laporan,
Perencanaan konsultasi non akut survey, walk
through audit,
Indikator Penilaian : dll
1. Angka kunjungan
2. Jumlah peserta yang datang ke faskes primer lain
3. Jumlah pasien yang datang langsung ke RS meskipun
tidak dalam kondisi gawat darurat
4. Keluhan peserta yang tidak mendapatkan pelayanan
dari dokternya
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) (Source : PCET, WHO, 2010) www.ptaskes.com
2. Fungsi Kontinuitas Pelayanan
Hubungan Faskes Tingkat Pertama dengan peserta dapat
berlangsung dengan kontinyu dan berkualitas sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Implementasi :
1. Jumlah peserta ideal yang terdaftar pada faskes tingkat
pertama
Data ini
2. Kepercayaan peserta untuk datang kembali melakukan
diperoleh
kunjungan ulang atas permasalahan kesehatan yang melalui
dialaminya laporan,
3. Retensi peserta di faskes primer (trust building) survey, walk
4. Family Folder untuk mengetahui kontinuitas riwayat penyakit
through
5. Kualitas komunikasi /hubungan antara dokter dengan pasien audit, dll
6. BPJS Kesehatan tidak memprioritaskan kerjasama dengan
faskes
Indikator : yang pasiennya overload dan dokter
memiliki double terdaftar
Jumlah peserta job maksimal 3.000 jiwa/dokter
Jumlah peserta yang berpindah ke faskes primer lain bukan karena
pindah domisili
Rata-rata waktu konsultasi dan pemeriksaan yang adekuat yaitu 15
menit/ pasien
Prosentase jumlah Family Folder peserta pada faskes tingkat
pertama
3. Fungsi Komprehensif
Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang

komprehensif meliputi pelayanan promotif,preventif, kuratif dan
rehabilitatif diutamakan untuk pelayanan promotif dan preventif
Implementasi :
1. Mengutamakan faskes primer yang mempunyai pelayanan
pendukung lengkap dalam satu atap (One Stop Service)
2. Tenaga medis dokter di Faskes tingkat pertama harus mampu
melakukan penatalaksanaan penyakit sesuai SKDI yang berlaku
3. Faskes tingkat Pertama menjadi motivator bagi peserta untuk
hidup sehat
4. Faskes melakukan monitoring dan evaluasi terhadap status
kesehatan
Indikator : peserta
1. Jumlah pasien yang dirujuk dengan penyakit yang termasuk dalam
daftar level kompetensi faskes primer
2. Laporan tentang program promotif preventif yang terorganisir dan
terukur
3. Laporan monitoring evaluasi status kesehatan peserta
Data ini diperoleh melalui laporan dan hasil UR
4. Fungsi Koordinator Pelayanan
Faskes tingkat satu berperan sebagai koordinator pelayanan bagi

peserta dan melakukan koordinasi antar faskes untuk
memberikan pelayanan yang optimal
Implementasi :
1. Pengelolaan penyakit kronis
2. Pengelolaan pasien rujuk balik
3. Koordinasi faskes primer dengan jejaringnya
4. Koordinasi dengan antar Faskes primer
5. Koordinasi faskes primer dengan faskes rujukan dan petugas
BPJS Kesehatan
6. Menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan
rujukan :
Indikator
Jumlah peserta Prolanis dan kualitas pengelolaannya
Jumlah peserta rujuk balik
Kepuasan faskes jejaring
Jumlah faskes primer yang menggunakan aplikasi SIM BPJS
Kesehatan indikator KC
Data ini diperoleh melalui laporan, hasil UR dan hasil survey
Cakupan Pelayanan
ANC, PNC Kapitasi

Tindakan Persalinan FFS Paket
PENAGIHAN KLAIM
1. Persalinan di Puskesmas/Klinik/Dokter
Puskesmas/Klinik/Dokter dan jejaringnya
menagihkan secara kolektif
2) Persalinan oleh Bidan
a) Klaim hanya bisa diajukan jika Bidan
adalah faskes tingkat pertama, bukan
sebagai jejaring atau bekerja di faskes
b) Peserta tidak bisa menagihkan secara
perorangan ke BPJS Kesehatan
Rancangan PERMENKES
1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

program rujuk balik melalui Apotek atau depo
farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya
kapitasi.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur
pelayanan obat program rujuk balik diatur dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.

MEKANISME PELAYANAN PRB

KONSEP PELAYANAN OBAT PRB
NO. URAIAN KONDISI SAAT INI BPJS KESEHATAN
1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes Rancangan Permenkes
(Persero) No. 24 Tahun tentang Pelayanan
2012 Kesehatan pada JKN
2. Pemberi Layanan Apotek yang bekerja Apotek yang bekerja
sama dengan PT Askes sama dengan BPJS
(Persero) Kesehatan
3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, Asma DM dan HT
4. Acuan Daftar DPHO PT Askes BPJS Kesehatan
Obat (Persero) menyusun daftar obat
PRB mengacu pada
Fornas
5. Sistem Fee For Service Fee For Service
pembiayaan Obat langsung kepada langsung kepada
PRB Apotek Apotek
6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes E-Catalog + Faktor
(Persero) + Faktor Pelayanan + Embalage
Pelayananan +
Embalage
PELAYANAN OBAT PRB
1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes Peraturan BPJS
(Persero) No. 24 Tahun
2012
(Persero) Kesehatan untuk
Program Rujuk Balik
3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, DM dan HT
Asma
4. Acuan Daftar DPHO PT Askes Daftar Obat Fornas
Obat (Persero) untuk Program PRB
PRB Apotek Apotek
6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes E-Catalog (HNA + Ppn)
(Persero) + Faktor + Faktor Pelayanan +
Pelayananan + Embalage
Embalage
7. Proses legalisasi Menggunakan Aplikasi Menggunakan
Legalisasi Online Legalisasi Apdaline
8. Pembiayaan Dibebankan pada Dibebankan pada
anggaran Obat RJTL anggaran RJTL Non INA
CBGs
9. Inovasi Inovasi dapat berupa Tidak dianjurkan,
SMS Gateway, sistem karena :
deliveri obat, dll 1. Sesuai dengan
tujuan PRB, agar
terjalin intensitas
komunikasi antara
pasien dan dokter
2. Untuk memantau
kepatuhan pasien

HAL-HAL YANG HARUS DIPASTIKAN
1. SISTEM DELIVERY OBAT

- Harus dipastikan bahwa pasien patuh
dalam
pengobatan
2. WAKTU DIRUJUK BALIK, pastikan :
- Jumlah obat yang diberikan untuk 30 (tiga
puluh) hari
- Jenis obat yang diterima di RS sama
dengan obat yang
diresepkan untuk rujuk balik

Daftar Obat PRB (Diabetes Mellitus )
No. Golongan Nama Generik, Sediaan dan Kondisi Fornas Daftar
Obat Kekuatan Saat ini obat PPK
(DPHO)
1. Sulfonil Urea Glibenkamid tab 5 mg
Gliclazide tab 30 mg dan 80
mg
Glipizide tab 5 mg + tab
10 mg
Glikuidon tab 30 mg
Glimepiride tab 1, 2, 3 dan 4

mg
2 Biguanid Metformin tab 500 mg dan
850 mg
3 Alfa Acarbose tab 50 mg dan 100
Glukosida mg
Inhibitor
4 Tiazolidinedio Pioglitazone tab 15 dan 30
n mg
5. Antidiabetik Human insulin injeksi,
Parenteral cartridge, penfill
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) Basal Insulin Analog
www.ptaskes.com
Daftar Obat PRB (Hipertensi 1)
(DPHO)
1. Ace Kaptopril tab 12.5 mg, 25 dan
Inhibitor 50 mg
Lisinopril tab 5 mg dan 10 mg +tab 20
mg
Ramipril 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg
dan 10 mg
Imidapril tab 10, 20 dan 30 mg Tab 5 dan
10 mg
Perindopril Arginine tab 5 mg
2. Beta Propranolol HCl tab 10, 40 mg

Blocker
Atenolol tab 50 dan 100 mg
Bisoprolol tab 5 mg
3. Kalsium Nifedipin tab 10 mg, 20 mg dan Tab 10, 30

Antagonis 30 mg oros mg
Amlodipin tab 5 mg dan 10 mg
Verapamil tab 80 mg Tab 240

Daftar Obat PRB (Hipertensi 2)
(DPHO)
4. Angiotensin Valsartan tan 80 mg dan
II Antagonis 160 mg
Irbesartan 150 mg dan
300 mg
Telmisartan tab 80 mg +tab
40 mg
Candesartan Ciletil tab 8
mg dan 16 mg
5. Anti Klonidin HCl tab 0,15 mg
hipertensi
lain
Metildopa tab 250 mg
Reserpin tab 0,25 mg
Beraprost sodium tab 20

mg
Terazosin HCl tab 1 dan 2
www.ptaskes.com
PELAYANAN DARAH
RUANG LINGKUP
Kasus :
Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan
Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien
Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit lain
setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes
tingkat lanjutan
Tarif per kantong darah dibayarkan secara fee-for-
service
Sesuai tarif Perda, maksimal tarif PMI Pusat
Melalui kerja sama dengan PMI/UTD setempat
Permintaan darah max 2 (dua) kantung
Jasa pelayanan, BMHP termasuk
PT. Askes (Persero) transfusi set
Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013
Pasal 40
Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat
guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah
Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan
kompensasi.
Kompensasi dapat berupa :
1.penggantian uang tunai;
2.pengiriman tenaga kesehatan; atau
3.penyediaan Fasilias Kesehatan tertentu
Rancangan PERMENKES
Pasal 40
2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat ditetapkan oleh
dinas kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS
Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
4) Kompensasi dalam bentuk penggantian uang tunai
berupa penggantian atas biaya pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
5) Besaran penggantian biaya disetarakan dengan tarif
Fasilitas Kesehatan di wilayah terdekat dengan
memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan.
Lanjutan...
6) Kompensasi dalam bentuk pengiriman

tenaga kesehatan dan penyediaan Fasilitas
Kesehatan tertentu dapat bekerja sama
dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas
kesehatan.
7) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria
kompensasi ditetapkan dengan Peraturan
BPJS Kesehatan

PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Yang dimaksud dengan daerah tidak tersedia faskes
memenuhi syarat adalah sebuah Kecamatan yang tidak
terdapat Dokter atau Bidan atau Perawat
Kantor Cabang berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes di
wilayahnya untuk mendapatkan surat keterangan
bahwa di suatu kecamatan tidak terdapat faskes yang
memenuhi syarat
Surat keterangan sebagaiman poin di atas, merupakan
bahan pertimbangan bagi Dinas Kesehatan dalam
menetapkan daerah tidak tersedia faskes memenuhi
syarat untuk menerbitkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan dapat
berubah sewaktu-waktu menyesuaikan dengan kondisi
ketersediaan
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) faskes di daerah tersebut www.ptaskes.com
Lanjutan...
Peserta yang tinggal di wilayah tidak ada faskes
memenuhi syarat harus mengikuti prosedur
pelayanan rujukan berjenjang
Untuk pertama kali mendapatkan pelayanan, peserta
mendatangi faskes tingkat pertama yang terdekat.
Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama terdekat
adalah faskes yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, maka biaya pelayanan kesehatan akan
ditagihkan oleh Faskes ke BPJS Kesehatan, peserta
tidak dikenakan urun biaya.
Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama terdekat
tersebut adalah faskes yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan
kesehatan dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta,
kemudian ditagihkan ke BPJS Kesehatan melalui
PT. Askes (Persero)
Lanjutan...
Pengajuan klaim perorangan disertai fotokopi Kartu
Tanda Penduduk untuk memastikan peserta berada
di wilayah tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai
SK Kepala Dinas Kesehatan
Catatan:
Peserta yang berada di daerah tidak tersedia
faskes yang memenuhi syarat diperbolehkan
mempunyai faskes tingkat pertama.
Ada kemungkinan peserta yang berada di wilayah
tidak ada faskes tetapi terdaftar di faskes tingkat
pertama yang berada di luar wilayah tersebut.
Pada kasus tersebut klaim perorangan tidak dapat
dibayarkan
Kondisi gawat darurat mengikuti prosedur sesuai
pelayanan kegawatdaruratan
PT. Askes (Persero)
Lanjutan...
Pengiriman tenaga kesehatan dan Fasilitas Kesehatan
tertentu yang dijamin BPJS kesehatan adalah
pengiriman tenaga kesehatan yang bukan program
pemerintah pusat maupun daerah
Yang dimaksud dengan penyediaan fasiltas kesehatan
tertentu adalah penyediaan sebuah tim tenaga
kesehatan yang dilengkapi dengan peralatan medis
untuk memberikan pelayanan medis tertentu sesuai
dengan kebutuhan di wilayah yang akan dikunjungi
Kantor Cabang berkoordinasi dengan dinas kesehatan,
organisasi profesi kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas
kesehatan untuk menentukan mekanisme pengiriman
tenaga kesehatan dan/atau fasilitas kesehatan tertentu
(jadwal, jenis tenaga kesehatan, jumlah tenaga
kesehatan,dan lain-lain)
Lanjutan...
Kantor Cabang melakukan negosiasi tarif
pelayanan pengiriman tenaga kesehatan
dan fasilitas kesehatan tertentu standar
tarif ditetapkan olek SK Direksi
Melakukan kerjasama

II

Rancangan PERMENKES
1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

program rujuk balik melalui Apotek atau depo
farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya
kapitasi.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur
pelayanan obat program rujuk balik diatur dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.

MEKANISME PELAYANAN PRB

1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes Rancangan Permenkes
(Persero) No. 24 Tahun tentang Pelayanan
2012 Kesehatan pada JKN
(Persero) Kesehatan
3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, Asma DM dan HT
4. Acuan Daftar DPHO PT Askes BPJS Kesehatan
Obat (Persero) menyusun daftar obat
PRB mengacu pada
Fornas
PRB Apotek Apotek
6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes E-Catalog + Faktor
(Persero) + Faktor Pelayanan + Embalage
Pelayananan +
Embalage
PELAYANAN OBAT PRB
1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes Peraturan BPJS
(Persero) No. 24 Tahun
2012
(Persero) Kesehatan untuk
Program Rujuk Balik
3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, DM dan HT
Asma
4. Acuan Daftar DPHO PT Askes Daftar Obat Fornas
Obat (Persero) untuk Program PRB
PRB Apotek Apotek
6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes E-Catalog (HNA + Ppn)
(Persero) + Faktor + Faktor Pelayanan +
Pelayananan + Embalage
Embalage
7. Proses legalisasi Menggunakan Aplikasi Menggunakan
Legalisasi Online Legalisasi Apdaline
8. Pembiayaan Dibebankan pada Dibebankan pada
anggaran Obat RJTL anggaran RJTL Non INA
CBGs
9. Inovasi Inovasi dapat berupa Tidak dianjurkan,
SMS Gateway, sistem karena :
deliveri obat, dll 1. Sesuai dengan
tujuan PRB, agar
terjalin intensitas
komunikasi antara
pasien dan dokter
2. Untuk memantau
kepatuhan pasien

HAL-HAL YANG HARUS DIPASTIKAN
1. SISTEM DELIVERY OBAT

- Harus dipastikan bahwa pasien patuh
dalam
pengobatan
2. WAKTU DIRUJUK BALIK, pastikan :
- Jumlah obat yang diberikan untuk 30 (tiga
puluh) hari
- Jenis obat yang diterima di RS sama
dengan obat yang
diresepkan untuk rujuk balik

Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013
Pasal 25
1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas yang bersifat wajib sampai nilai
yang ditanggung oleh program jaminan
KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA BPJS
KESEHATAN
Terdiri dari : unsur organisasi profesi, akademisi, pakar klinis
TIM BESAR TIM TEKNIS
Ada di Tingkat : Ada di setiap Fasilitas Kesehatan yang bekerja
I. Pusat, terdiri dari : sama Kdengan BPJS Kesehatan
1. BPJS Kesehatan Kantor Pusat
2. KKI Terdiri :
3. PB IDI 1. Petugas BPJS Center
4. PDGI 2. Tim Pengendali RS
5. ASOSIASI FASKES PERSI 3. Komite Medik RS
6. Direktorat Jenderal BUK Kemenkes RI
II. Divisi Regional, tediri dari:

7. Kantor Divisi Regional BPJS Kesehatan
8. IDI Wilayah
9. Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
10. PDGI Wilayah
11. ASOSIASI FASKES ARSADA
12. Dinkes Propinsi
III. Tingkat Cabang , terdiri dari:

13. Kantor Cabang BPJS Kesehatan
14. IDI Cabang
15. PDGI Cabang
16. Dinkes Kabupaten
Mengadakan Rapat Rutin Evaluasi Pelaksanaan Pada kasus tertentu, tim teknis kendali mutu
Sistem Kendali mutu & biaya BPJS Kesehatan secara dan kendali biaya dapat meminta informasi
berkala tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam
medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.
Mekanisme Kerja Tim
Kendali Mutu & Biaya
BPJS Kesehatan
STRUKTUR PROSES OUTCOME
Rapat rutin (min 3
1.Medical
Tim Besar kali dalam
Judgement untuk
Kendali Mutu & setahun).
Materi Rapat : kasus khusus
Biaya bermasalah.
BPJS Kesehatan 1. Evaluasi biaya
pelkes BPJS 2.Laporan Evaluasi
Tingkat Kesehatan Biaya Pelkes per
Cabang 2. Melakukan Audit triwulan
Medis 3.Profil kesehatan
3. Evaluasi dan review peserta BPJS
Terdiri dari: berkala standar 4.Kinerja Fasilitas
1. Kantor pelayanan medis Kesehatan
Cabang BPJS (termasuk clinical 5.Hasil Audit Medis
Kesehatan pathway) 6.Laporan
2. IDI Cabang 4. Utilization Review Utilization Review
5. Sosialisasi
3. PDGI Cabang kewenangan
4. Dinkes tenaga kesehatan
Kabupaten
Pembentukan Tim
1. Tim Besar
a. Tingkat Pusat melalui Surat Keputusan
Direksi BPJS Kesehatan
b. Tingkat Divisi Regional melalui Surat
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan
c. Tingkat Cabang melalui Surat
keputusan Kepala Divisi Regional
2. Tim Teknis: dilakukan di Kantor Cabang
BPJS Kesehatan

Prinsip COB
Peserta yang dapat di-COB-kan adalah
Peserta yang mengambil kelas perawatan
lebih tinggi dari haknya.
Pelayanan di Faskes yang belum kerjasama
dengan BPJS Kesehatan, dapat dilakukan
COB
BPJS Kesehatan sebagai penanggung utama
tetapi tidak harus sebagai pembayar
pertama
BPJS Kesehatan menanggung sesuai hak
kelas Peserta, sesuai tarif Ina CBGs
Benefit yang di-COB-kan adalah pelayanan
Lanjutan...
Untuk kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan
kerja, BPJS Kesehatan sebagai penjamin
kedua, yaitu hanya menjamin sisa dari biaya
yang sudah dijamin oleh PT Jasa Raharja dan
Jamsostek (BPJS Ketenagakerjaan). Bila
peserta mempunyai Asuransi tambahan,
maka Asuransi Tambahan sebagai penjamin
ketiga.
BPJS Kesehatan tidak melayani klaim
perorangan (reimbursement perorangan)
untuk Peserta yang mempunyai Asuransi
Tambahan
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
1. Proses COB dilakukan oleh Asuransi Tambahan

dan BPJS Kesehatan, tidak mengganggu
kenyamanan Peserta
2. Penyetaraan kelas perawatan RS antara BPJS
dan Askom dengan Rumah sakit penentuan
naik kelas perawatan
3. Entry tagihan dalam Ina CBGs oleh Asuransi
Tambahan Aplikasi Ina CBGs, Coder
4. Pendaftaran peserta Asuransi Tambahan ke
BPJS Kesehatan harus kelompok
menghindari adverse selection

Konsep COB Konsep COB dengan
BPJS 2014 Asuransi tambahan
Bentuk Koordinasi:
1. Koordinasi Manfaat
2. Koordinasi Premi
3. Koordinasi Data Kepesertaan
4. Koordinasi Data klaim/keuangan
5. Koordinasi Administrasi
6. Koordinasi Sosialisasi/Pemasaran
7. Koordinasi Sistem Informasi
8. Dan lain-lain
KLAIM
Alternatif I
Pelayana
Berkas klaim Peserta
n
Rumah Sakit
Untuk RS yang
kerjasama
dengan BPJS
Askom/
BPJS Kesehatan
Penjamin
Kesehatan
lain
Penggantian Penggantian klaim
klaim sesuai adalah selisih antara
tarif Ina CBGs tarif Rumah Sakit
sesuai hak kelas dikurangi tarif Ina
Peserta CBGs sesuai hak
kelas Peserta

KLAIM Alternatif II
Pelayana
Berkas klaim dan Peserta
n
rekam medik
Untuk RS yang
tidak
kerjasama
dengan BPJS
Kesehatan
Askom/
BPJS
Penjamin
Kesehatan
lain
Penggantian klaim
sesuai tarif Rumah Penggantian klaim adalah
Sakit tarif Ina CBGs sesuai hak
kelas Peserta

COB dengan ASURANSI TAMBAHAN
Pasien
naik
kelas Asuransi
Tambahan
Tarif Rumah
Sakit
BPJS
Kesehatan

Coordination of Benefit (COB)
dengan PT Jasa Raharja (Persero)
Seluruh penduduk Indonesia adalah peserta
asuransi kecelakaan lalu lintas
BPJS sebagai secondary payer, menjamin selisih
antara tarif Ina CBGs sesuai hak kelas peserta
dikurangi plafon yang sudah dijamin oleh Jasa
Raharja.
Kasus kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh
Jasa Raharja adalah KLL yang sesuai dengan
kriteria Jasa Raharja
Surat Penjaminan Jasa Raharja berupa Guarantee
Letter yang diterbitkan setelah mendapat laporan
berupa surat keterangan dari pihak kepolisian
(tidak semua surat keterangan dari pihak
kepolisian dapat diterbitkan Surat Penjaminan Jasa
Lanjutan...
Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah
teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas
(dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jasa
Raharja) sebelum pasien pulang, maka penjaminan
adalah Rumah Sakit memisahkan tagihan menjadi
dua, yaitu:
Tarif sesuai plafon penjaminan Jasa Raharja ke Jasa
Raharja
Tarif Ina CBGs sesuai hak kelas peserta dikurangi
plafon yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja
ditagihkan ke BPJS
Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat
sampai dengan pulang, maka peserta dijamin
sebagai peserta BPJS sesuai dengan haknya,
selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan,
Lanjutan...
Dalam rangka mendapatkan kepastian
penjaminan pasien kecelakaan lalulintas,
petugas BPJS Center melakukan:
1. Konfirmasi kepada keluarga pasien atau
pengantar pasien
2. Koordinasi dengan Rumah Sakit dan/atau
3. Menghubungi PT Jasa Raharja
(Persero)/BPJS Ketenagakerjaan dan/atau
4. Pihak lain yang terkait.

COB
Tidak
dengan PT JASA RAHARJA
tergantu
ng Pasien
naik
kelas
BPJS
atau
Kesehatan
tidak
Tarif INA
CBGs
PT Jasa Raharja

COB dengan ASURANSI TAMBAHAN
Pasien dan PT JASA RAHARJA
punya As
Tambaha
Asuransi
n Tambahan
mengala
mi KLL BPJS
Kesehatan
Tarif Rumah
Sakit
Tarif INA
CBGs
PT Jasa Raharja

Coordination of Benefit (COB)
dengan PT Jamsostek (Persero)/BPJS
Ketenagakerjaan
Untuk kasus kecelakaan kerja dan PAK (Penyakit Akibat
Kerja)
Surat Penjaminan dikeluarkan oleh PT Jamsostek/BPJS
Ketenagakerjaan
Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi
sebagai kasus kecelakaan kerja atau PAK (dibuktikan
dengan adanya Surat Jaminan Jamsostek/BPJS
Ketenagakerjaan) sebelum pasien pulang, maka pasien
langsung dijamin oleh Jamsostek/
BPJS Ketenagakerjaan sesuai plafonnya yaitu kelas I.
Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat
sampai dengan pulang, maka peserta dijamin sebagai
peserta BPJS sesuai dengan haknya, selanjutnya bila
Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS
PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Ruang lingkup tugas dan wewenang petugas BPJS
center
Memberikan informasi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan BPJS Kesehatan (kepesertaan,
manfaat, pelayanan, dll)
Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS
dan Rumah Sakit sesuai dengan batas
kewenangannya.
Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non
medis)
Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan
secara prospektif, konkuren dan retrospektif
Melakukan koordinasi dengan pihak RS tentang
pemberian pelayanan kesehatan
PT. Askes (Persero)
Paparan Resmi PT. Askes (Persero) kepada peserta
www.ptaskes.com
FILOSOFI SJP SEP
S P J S EP
(Jaminan (Elijibilita
) s)
Elijibilitas sebagai Peserta dan mendapatkan pelayanan

Dalam SJP tertulis: Surat Elijibilitas ini bukan sebagai bukti
penjaminan

201
ransformasi tuntas....
3
Zero problem..... 201
4
201
Cakupan semesta.....9
Terima

BPJS - Faskes Primer

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPJS - Faskes Primer

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

DALAM RANGKA KESIAPAN MENUJU

OLEH : DRG. MUH MASRUR

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

II. PROMOTIF DAN

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI

Rumah Sakit Kelas D Pratama atau

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11

Tingkat Kemampuan 4A.

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan

TARIF STANDAR: tarif yang ditetapkan

TARIF DASAR: tarif kesepakatan

BESARAN KAPITASI yang dibayarkan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Butuh dukungan IT APLIKASI P-

PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

1). Pemeriksaan eligibilitas

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

2). Peserta Terdaftar

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

3). Peserta Terdaftar

PT. Askes (Persero)

4. Penerbitan Surat Rujukan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

5). Penerbitan Surat Rujukan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Untuk itu Puskesmas harus dapat mengelola

Pelayanan rawat inap tingkat pertama

Ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Sebagai jejaring Tmsk paket kapitasi

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang

Faskes tingkat satu berperan sebagai koordinator pelayanan bagi

ANC, PNC Kapitasi

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

1. SISTEM DELIVERY OBAT

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Glimepiride tab 1, 2, 3 dan 4

2. Beta Propranolol HCl tab 10, 40 mg

3. Kalsium Nifedipin tab 10 mg, 20 mg dan Tab 10, 30

Verapamil tab 80 mg Tab 240

Reserpin tab 0,25 mg

Beraprost sodium tab 20

6) Kompensasi dalam bentuk pengiriman

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat