Anda di halaman 1dari 21

PRESENTASI KASUS MELATI

NEONATUS PEREMPUAN, PRETERM, BBLR, BMK


DENGAN ASFIKSIA SEDANG DAN RDS SEDANG

Pembimbing:
dr. M. Mukhson, Sp. A

Oleh:
Nadhilah Idzni G4A015059
Agustus Wiji Gunardi G4A015060
Dyah Ajeng Permatahani G4A015157
Nadia Hanifah G4A015182
Melly Fitriany Syam G4A015162
Irma Nuraeni Hidayat G4A016009
IDENTITAS
Nama : By. Ny. U
No. CM : 002849xx
Usia : 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karangjengkol RT 02/08 Kesugihan-Cilacap
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Ibu masuk RS: 26 Februari 2016 pukul 08.00
Tanggal lahir bayi : 28 Februari 2016 pukul 13.00
Tanggal Periksa : 28 Februari 2016
ANAMNESIS
Keluhan utama
Nafas cepat
Keluhan tambahan
Menangis lemah, hipoaktif, kebiruan pada mulut dan anggota gerak
Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir dari Ibu G3P2A0 dengan PPI, CHF NYHA III, usia
40 tahun, UK 28 minggu.
Tanggal 28 Februari 2017 pukul 10.31 ketuban pecah warna jernih
Tanggal 28 Februari 2017 pukul 10.32 bayi lahir SC, menangis lemah,
jenis kelamin perempuan, BBL 1510 gram, PB 40 cm, LK 29 cm, LD 26
cm, APGAR score 6-8-8.
Tanggal 28 Februari 2017 pukul 13.00 bayi masuk melati, kondisi bayi
menangis lemah dan nafas cepat.
Faktor risiko ibu (yang berhubungan dengan penyakit yang
diduga):
ANC Rutin (+)
Riwayat perdarahan saat kehamilan (+)
Riwayat keputihan (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat abortus (-)
Faktor risiko bayi:
IUGR (-)
Risiko infeksi (-)
Kelainan bawaan (-)
Prematur (+)
Riwayat keluarga

46 th 40 th

10 th 6 th 0 hr

Ket:
Pasien :
Laki-laki :
Peremuan :
Meninggal :
Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetik
Riwayat asma (-)
Riawayat alergi (-)
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain


yang dapat ditularkan
-
Riwayat pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal : G3P2A0, UK 28 minggu, ANC rutin di bidan, riwayat
perdarahan (+), riwayat demam saat hamil (-), riwayat trauma (-),
riwayat PEB (-).
Natal : lahir di RSMS Purwokerto, BBL 1510 gram, lahir secara sectio
caesarea karena PPI dan CHF NYHA III, lahir dalam keadaan tidak
langsung menangis.
Post natal : riwayat kuning (-), riwayat kejang (-), riwayat trauma (-),
riwayat kebiruan (+), riwayat ASI eksklusif (-)
Vaksinasi

Vaksinasi Dasar Ulangan


Jenis Usia Tempat Usia Tempat
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak

Kesimpulan : Belum mendapatkan imunisasi dasar


Sosial, ekonomi dan lingkungan
Pasien lahir dari keluarga dengan status ekonomi menengah. Ayah
bekerja sebagai seorang wiraswasta dan ibu sebagai seorang ibu
rumah tangga.
Pendapatan keluarga per bulan: Rp. 1.500.000,00-2.000.000,00
per bulan
Anamnesis sistem
Sistem kardiovaskuler : Kebiruan pada daerah bibir,
ekstremitas atas dan bawah
Sistem respirasi : nafas cepat (+)
Sistem saraf : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Februari 2017
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : menangis lemah
Kesadaran : hipoaktif
Tanda vital
TD : - mmHg
Nadi : 138x/menit
Pernafasan : 77x/menit
Suhu : 36.3 C
Status gizi dan antropometri
L/0 hari/BB 1.55 kg/PB 40 cm
WAZ =-
HAZ =-
WHZ =-
Kulit : merah, halus, tampak gambaran vena, lanugo banyak
Kel. Limfe : tidak ada pembesaran
Otot : eutrofi, hipotonus
Tulang : deformitas (-), krepitasi (-)
Sendi : gerak bebas (-), tanda inflamasi (-)
Pemeriksaan khusus
Kepala : mesocephal, LK = 29 cm, UUB ukuran 2 cm
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+),
pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : discharge (-/-), nch (-/-)
Mulut : sianosis (+) hilang dengan pemberian O2, faring hiperemis (-
), tonsil T1-T1, lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil atrofi (-)
Gigi : belum tumbuh gigi
Leher : JVP 5+3 cmH2O, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)
Dada : simetris (+/+), retraksi (+/+) berat suprasternal+intercostal,
ketinggalan gerak (-/-), vokal fremitus ka=ki
Paru : SD bronkovesikuler (+/+) menurun, RBH (-/-), RBK (-/-), WH (-/-)
Jantung : S1>s2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, supel, timpani, BU (+) normal
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genital : perempuan, klitoris menonjol, labia minor besar
Anus dan sekitarnya : (+)
Punggung/vertebrae : tidak ada kelainan
Ekstremitas : edema -/-/-/-, sianosis +/+/+/+ hilang dengan pemberian O2
Anggota gerak

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan hipoaktif hipoaktif hipoaktif hipoaktif
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Hipotonus hipotonus hipotonus hipotonus
Ref.fisiologis Palmar grasp Palmar grasp Refleks Refleks
(+) (+) Babinsky (-) Babinsky (-)
Ref.patologis Sdn sdn sdn sdn
Klonus - - - -
Tanda
Brudzinsky sign I, II, III, IV (-), Kernigs sign (-)
meningeal
Sensibilitas Sdn sdn sdn sdn
Akral hangat hangat hangat hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 28 Februari 2017
GDS 102 mg/dL
RESUME
Anamnesis
Bayi lahir menangis lemah
Nafas berat
Kebiruan
Gerak tidak aktif

Pemeriksaan fisik
KU/Kes : menangis lemah/hipoaktif
Tanda vital
Nadi : 138x/menit
Pernafasan : 77x/menit
Suhu : 36.3 C
Kulit : merah, halus, lanugo banyak
Hidung : nch (-/-)
Mulut : sianosis (+) hilang dengan O2
Thorak : simetri (+/+), retraksi (+/+) berat intrasternal-intercostae
P/ SD bronkovesikuler (+/+) menurun, RBK (-/-), RBH (-/-), WH (-/-)
C/ S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Genital : perempuan, klitoris menonjol, labia minor besar
Ekstremitas : gerak hipoaktif, garis di seluruh telapak tangan dan kaki
DAFTAR MASALAH (SINDROM-SINDROM)
Sindrom I Sindrom III
Bayi lahir menangis lemah Nafas cepat, kurang aktif, kebiruan pada mulut
UK 28 minggu dengan CHF NYHA III dan ekstremitas.
BBL 1550 gram KU/Kes : menangis lemah/hipoaktif
Kulit : merah, halus, tampak gambaran vena, RR : 138x/menit HR: 77x/menit S: 36.2 C
lanugo banyak Mulut : sianosis (+) hilang dengan O2
Ekstremitas : hipoaktif, hipotonus, garis kaki Thorak : simetris (+/+), retraksi (+/+) intrasternal-
seluruh telapak kaki intersoctal
Genital : perempuan, klitoris menonjol, labia minor P/ SD bronkovesikuler (+/+) menurun
besar Ekstremitas : sianosis (+/+/+/+)

Sindrom II
Menangis lemah
APGAR score 6-8-8
Tubuh kemerahan, ekstremitas biru, hipoaktif
HR : 138x./menit
DIAGNOSIS BANDING (KEMUNGKINAN
PENYEBAB MASALAH)
Diagnosis kerja
Neonatus perempuan, preterm, BBLR, BMK
Post asfiksi sedang
Respiratory Distress Syndrome sedang (SD 5)
TATALAKSANA
Medikamentosa
CPAP PEEP 5 FiO2 40%
IVFD D5% 5 tpm
Inj Ampicillin 2x75 mg
Inj Gentamicin 1x7.5 mg

Non-medikamentosa
Awasi KU, tanda vital
Jaga kehangatan
Motivasi keluarga
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Elektrolit
Ro thorak

Monitoring
Monitoring keadaan umum, kesadaran
Monitoring tanda vital
Monitoring warna kulit, retraksi dada

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH