LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING I BLOK TROPICAL MEDICINE

Tutor: dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, Msi. Med Disusun oleh: Kelompok 1 Ary Suhendra Hanifan Heru Whidy Surya P. Wienda Dida P. Edi Ruspandi Tini Rohmantini Rachma Dewa A. Adha Yulina N. Niken Febriharsari Fadilla Ayuningtyas Rifka Fathnina G1A008003 G1A008006 G1A008008 G1A008010 G1A008012 G1A008027 G1A008036 G1A008087 G1A008106 G1A008123 G1A008133

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pengajaran yang melatih keaktifan mahasiswa dalam memecahkan masalah yang dihadapinya, sehingga dapat memperluas wawasan dan pengetahuan mahasiswa. Tujuan dari kegiatan Problem Based Learning ini adalah agar mahasiswa tidak monoton terpaku dalam materi kuliah yang diberikan oleh dosen pada saat kuliah, tetapi lebih aktif dalam mencari sumber-sumber lain yang relevan dengan materi kuliah. Sehingga nantinya mahasiswa akan dapat malatih untuk berpikir kritis, berusaha mencari apa yang masih kurang jelas, dan tentunya dapat melatih keterampilan berkomunikasi di forum dengan peraturan-peraturan yang sudah ditentukan. Problem Based Learnig (PBL) ke-1 blok Tropical Medicine ini merupakan suatu wadah diskusi yang digunakan oleh mahasiswa untuk mencapai tujuan pembelajaran sebagai bekal menjadi dokter umum. Dalam PBL kali ini membahas tentang kasus Strongyloides stercoralis, yaitu suatu kasus parasitologi yang sering dijumpai di masyarakat. Dalam diskusi ini kami sedikit mengalami hambatan disebabkan oleh materi kuliah yang belum diberikan dan masih sedikit ilmu yang kami dapatkan. Oleh karena itu, inilah peran adanya PBL yang kami lakukan agar kami dapat saling menukar ilmu dan informasi antara satu dengan yang lain. Tentunya informasi yang kami diskusikan berdasarkan referensi yang diakui kebenarannya, seperti text book atau jurnal. Mahasiswa diberikan sebuah skenario tentang sebuah masalah yang tejadi di masyarakat. Mahasiswa diharapkan dapat memecahkan masalah tersebut dengan menggunakan langkah-langkah yang ada. Dengan adanya sistem pembelajaran seperti ini mahasiswa diharapkan dapat menjadi lebih aktif dalam mengikuti kegiatan perkuliahan. Setelah PBL mahasiswa diharapkan dapat menguasai outline yang diberikan dalam bentuk skenario, dan menganalisa permasalahanpermasalahan yang timbul dengan pendekatan yang komprehensif, terintegrasi, dan sistematis.

BAB II PEMBAHASAN Info I Bapak M, 55 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal ditelapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja. A. Klarifikasi istilah Gatal : sensasi kulit yang tidak menyenangkan yang mencetuskan keinginan untuk menggosok dan menggaruk kulit untuk menghilangkannya. (Dorland, 2002) B. Batasan Masalah Identitas RPS Keluhan utama Lokasi Onset RPSos-Eko Pekerjaan Perilaku : penebang kayu : Tidak memakai alas kaki saat bekerja. : gatal di telapak kaki : kaki kanan : 1 minggu yang lalu : Bapak M, 55 tahun

C. Identifikasi masalah 1. Anatomi kulit 2. Histologi kulit 3. Fisiologi kulit 4. Mekanisme gatal dan penyebab gatal D. Penjelasan Masalah 1. Anatomi kulit Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh manusia, bersifat elastis, dan melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Beratnya 15% dari berat tubuh dengan luas 1,50 1,75 mm. Tebal kulit bervariasi antara 0,5 6 mm. Paling tipis adalah kulit penis dan yang paling tebal di telapak tangan

dan kaki. Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan subkutis.

Gambar 1. Anatomi Kulit a. Epidermis Epidermis terbagi atas empat lapisan, yaitu Lapisan Basal atau Stratum Basale, Lapisan Malphigi atau Stratum Spinosum, Lapisan Granular atau Stratum Granulosum, Lapisan Tanduk atau Stratum Korneum. Pada telapak tangan dan kaki dijumpai lapisan tambahan diatas lapisan granular yaitu stratum lusidum atau lapisan selsel jernih. Lapisan basal terdiri dari 1 lapis selsel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis tersusun palisade (seperti pagar). Didalam sel-sel ini terdapat sitoplasma yang basofilik dengan inti yang besar, lonjong, bewarna hitam, bermitosis, dan berfungsi reproduktif. Pada lapisan basal ini terdapat melanosit, yaitu sel dendrit yang menghasilkan melanin. Melanin berfungsi untuk melindungi kulit terhadap sinar matahari. Semua ras mempunyai jumlah melanosit yang sama. Namun, perbedaan warna kulit bergantung pada kegiatan melanosit. Lapisan Malphigi, merupakan lapisan epidermis yang paling tebal dan kuat. Terdiri dari 48 sel poligonal yang dibagian atas menjadi lebih gepeng. Selsel ini mempunyai protoplasma yang menonjol dan terlihat seperti duri-duri. Sel-selnya mengandung banyak glikogen. Di antara sel-selnya terdapat sel Langerhans. Didapati jembatan antarsel yang merupakan desmosom yang penting dalam penyakit-penyakit imunologi karena sering ditimbun oleh imunoglobulin.

Lapisan granular terdiri dari 23 lapisan tanpa inti, mengandung granula keratohialin, dan berbentuk basofilik. Lapisan ini berfungsi sebagai filter UV. Lapisan tanduk terdiri dari 20-25 lapis sel tanpa inti, gepeng, tipis dan mati. Pada bagian permukaan, sel-sel ini terus menerus mengelupas tanpa terlihat. Pada kulit normal pembentukan epidermis dari basal sampai stratum korneum berlangsung dalam 27 hari (turnover time). Histologi sel lendir adalah sama dengan kulit tetapi tidak mengandung lapisan granular dan lapisan tanduk kecuali di dorsum lidah dan palatum. Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebasea, rambut dan kuku. b. Dermis Merupakan lapisan di bawah epidermis dan di atas jaringan subkutan. Terdiri dari jaringan ikat yang di bagian atas terjalin rapat (pars papilaris) sedang di lapisan bawah terjalin lebih longgar (pars retikularis). Pars retikularis terdiri dari sel-sel penunjang, kolagen elastin, dan retikulin. Pada lapisan ini didapati pula pembuluh darah,serabut saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. c. Subkutis Merupakan lapisan yang langsung di bawah dermis. Batas antara subkutis dan dermis tidak tegas. Lapisan ini mengandung banyak sel liposit yang menghasilkan banyak lemak yang disebut Panikulus Adiposa. Jaringan subkutis banyak mengandung pembuluh darah, serabut saraf, limfa, kantung rambut, dan di lapisan atas jaringan ini terdapat kelenjar keringat. Fungsi jaringan subkutis adalah untuk penyekat panas, bantalan terhadap trauma, dan tempat penumpukan energi. Vaskularisasi kulit diatur oleh dua pleksus yaitu pleksus superfisialis yang terletak di bagian atas dan pleksus profunda yang terletak pada subkutis.

Gambar 2. Penampang kulit secara melintang

d. Adneksa Kulit Adneksa kulit terdiri kelenjar kulit (kelenjar ekrin, apokrin, dan sebaseus), rambut, dan kuku.
1)

Kelenjar Kulit Kelenjar ekrin berbentuk spiral dan bermuara langsung ke

permukaan kulit. Kelenjar ini terdapat di seluruh permukaan tubuh terutama di telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresinya bervariasi pada tiap individu dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, rangsang panas, status emosional, dll. Sekretnya mengandung 99,5% air ditambah dengan sisa elektrolit, karbohidrat, asam amino, urea, laktat, amonia, hormon, obat, vitamin, dll dengan pH 46,8. Kelenjar ini berfungsi sebagai termoregulasi. Fungsi kelenjar apokrin pada manusia belum jelas benar. Kelenjar ini terdapat di aksila, areola mamma, anogenital, kelenjar mata, saluran telinga luar. Sekretnya kental, mengkilat, dipengaruhi saraf adrenergik dan katekolamin, serta pengeluarannya episodik, meskipun diproduksi terus menerus. Kelenjar ekrin dan apokrin baru berfungsi 40 minggu setelah kelahiran. Kelenjar sebasea merupakan kelenjar holokrin, terdapat diseluruh permukaan kulit kecuali telapak tangan dan kaki. Sekretnya disebut sebum, mengandung asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Kelenjar ini aktif pada bayi, berkurang pada anak, dan bertambah saat pubertas. 2) Rambut Rambut terdapat di seluruh permukaan kulit kecuali telapak tangan dan kaki, dorsal falang, distal jari tangan dan kaki, labium minor, dan bibir. Ada dua jenis rambut yaitu rambut velus (lanugo) yang halus, sedikit mengandung pigmen, dan terdapat pada bayi. Lalu, rambut terminal yang lebih kasar, terdapat pada dewasa. Rambut terdiri dari akar rambut tersusun dari sel-sel tanpa keratin dan batang rambut yang terdiri dari sel-sel keratin. Batang rambut adalah rambut yang muncul dari permukaan kulit. Akar dan

bagian bawah kantung rambut mengandung sel-sel matriks rambut. Bagian dermis yang masuk ke dalam kantung rambut disebut papil. Melanosit terdapat pada bagian atas kandung rambut dan menghasilkan pigmen yang memberi warna pada rambut. Pertumbuhan rambut berlangsung secara siklik dimana pada fase anagen (2-6 bulan) rambut tumbuh dengan kecepatan 0,35 mm/hari, diikuti fase katagen yang merupakan fase transisi istirahat, dan akhirnya fase telogen (istirahat) yang berlangsung 3-4 bulan. Sekitar 85% rambut berada dalam fase anagen dan 15% fase telogen. Kerontokan rambut 40-100 lembar/hari dianggap masih normal. Komposisi rambut terdiri dari karbon 50-60%, hidrogen 6,26%, nitrogen 17,14%, sulphur 5,0%, dan oksigen 20,80%. 3) Kuku Merupakan lempeng yang terdiri dari keratin yang tebal dan padat. Kuku terdiri dari dua bagian yaitu pinggir bebas, badan kuku dan, akar yang melekat pada kulit serta dikelilingi oleh lipatan kulit lateral dan proksimal. Kuku tumbuh dengan kecepatan 1mm/minggu, kuku tangan tumbuh 2-3 kali lebih cepat dari kuku kaki. Fungsi kuku menjadi penting ketika mengutip benda-benda kecil 2. Histologi kulit Kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama, yaitu lapisan epidermis (kutikel), lapisan dermis dan lapisan subkutis. Tidak ada pembatas secara tegas untuk memisahkan ketiga lapisan kulit tersebut. Kulit dilapisi oleh epitel squamous kompleks berkeratin. a. Lapisan Epidermis Lapisan epidermis terdiri dari stratum korneum, lusidum, granulosum, spinosum, dan basal. Lapisan korneum (lapisan tanduk) merupakan lapisan kulit terluar yang terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan keratin. Lapisan lusidum terletak di bawah lapisan korneum, dimana terdapat sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein (eleidin).

Lapisan selanjutnya adalah stratum granulosum (keratohialin). Stratum granulosum terdiri dari 2 atau 3 lapisan sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan berinti. Butir-butir ini terdiri dari keraohialin. Stratum spinosum terletak di bawah lapisan granulosum, terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang berbedabeda akibat proses mitosis. Lapisan di bawahnya adalah lapisan basal, yang terdiri dari sel berbentuk kubus (kolumner) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal. b. Lapisan Dermis Lapisan dermis terletak di bawah lapisan epidermis yang jauh lebih tebal. Secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian yaitu pars papilare dan pars retikulare. c. Lapisan Subkutis Lapisan subkutis terdiri atas jaringan ikat longgar yang berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak berbentuk bulat besar dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma yang bertambah. Gambar 3. Histologi kult

3. Fisiologi kulit

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut: a. Fungsi proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik, mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. Hal ini karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit, dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisik . Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable terhadap pelbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringan dan sebum yang menyebabkan pH kulit berkisar 5-6,5 sehingga menjadi perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. b. Fungsi absorpsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air, memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel, menembus sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Tetapi lebih banyak yang melalui sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

c. Fungsi ekskresi

Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produk kelenjar lemak dan keringat dikulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5-6,5. d. Fungsi persepsi Kulit mngandung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan ruffini di dermis dan subkutis. Dingin diperankan oleh badan Krause di dermis. Badan taktil meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula merkel ranvier yag terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh vater pacini di epidermis. e. Fungsi pengaturan suhu tubuh Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan atau kontraksi pembuluh darah kulit. Kulit memiliki banyak pembuluh darah sehingga memungkinkan mendapatkan nutrisi yang cukup baik. Pada bayi biasanya belum terbentuk pembuluh darah sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak edematosa karena lebih banyak air dan Na. f. Fungsi pembentukan Pigmen Melanosit terletak di lapisan basal. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen menentukan warna kulit, ras maupun individu. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrite sedangkan kelapisan kulit dibwahnya dibawa oleh sel melanofag. Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga oleh tebal tipirnya kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.
g. Fungsi keratinisasi

Epidermis dewasa mempunyai tiga jenis sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal,

semakin ke atas sel semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum, makin lama inti menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. h. Fungsi pembentukan vitamin B Dimungkinkan dengan mengubah 7-dihidroksi-kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih diperlukan. 4. Mekanisme gatal dan penyebab gatal Diketahui bahwa zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.

Gambar sensasi

4. Jaras gatal Saraf

yang menghantarkan sensasi gatal (dan geli, tickling sensation) merupakan

saraf yang sama seperti yang digunakan untuk menghantarkan rangsang nyeri. Saat ini telah ditemukan serabut saraf yang khusus menghantarkan rangsang pruritus, baik di sistem saraf perifer, maupun di sistem saraf pusat. Ini merupakan serabut saraf tipe C yang tidak bermielin. Sekitar 80% serabut saraf tipe C adalah nosiseptor polimodal (merespons stimulus mekanik, panas, dan kimiawi); sedangkan 20% sisanya merupakan nosiseptor mekano-insensitif, yang tidak dirangsang oleh stimulus mekanik namun oleh stimulus kimiawi. Dari 20% serabut saraf ini, 15% tidak merangsang gatal (disebut dengan histamin negatif), sedangkan hanya 5% yang histamin positif dan merangsang gatal. Dengan demikian, histamin adalah pruritogen yang paling banyak dipelajari saat ini. Selain dirangsang oleh pruritogen seperti histamin, serabut saraf yang terakhir ini juga dirangsang oleh temperatur. Melaui jaras asenden, stimulus gatal akan dipersepsi oleh korteks serebri. Saat ini, melalui PET (ositron-emission tomography) dan fMRI (functional MRI), aktivitas kortikal dapat dinilai dan terkuak bahwa girus singuli anterior (anterior singulate) dan korteks insula terlibat dan berperan dalam kesadaran sensasi gatal, menyebabkan efek emosional berpengaruh kepada timbulnya gatal, serta korteks premotor yang diduga terlibat dalam inisasi tindakan menggaruk. Sensasi gatal hanya akan dirasakan apabila serabut-serabut persarafan nosiseptor polimodal tidak terangsang. Rangsangan nosiseptor polimodal terhadap rangsang mekanik akan diinterpretasikan sebagai nyeri, dan akan menginhibisi 5% serabut saraf yang mempersepsi gatal. Namun demikian, setelah rangsang mekanik ini dihilangkan dan pruritogen masih ada, maka sensasi gatal akan muncul lagi. Berdasarkan hasil diskusi, pasien ini tidak memakai alas kaki saat bekerja. Hal tersebut yang menjadi faktor risiko terjadinya penyakit. Bila kaki terkena tanah langsung, terutama tanah hutan yang lembab, berisiko tinggi terkena kontak langsung dengan bakteri, virus, maupun parasit penyebab infeksi. Akibat infeksi tersebut, timbullah reaksi radang berupa rasa gatal di kaki. Info II

Telapak kaki kanan terasa gatal, agak nyeri, tampak kemerahan meninggi, seperti terowongan berkelok-kelok. Karena sangat gatal, Bapak M seringkali menggaruk yang mengakibatkan lecet dan berdarah. Bapak M belum minum obat apapun. Dua hari sebelumnya datang ke poliklinik, Bapak M mengeluh batuk-batuk dan demam. Berdasarkan hasil informasi kedua, didapatkan suatu tanda khas yaitu terowongan berkelok. Terowongan ini merupakan satu tanda khas yang diakibatkan oleh parasit, yaitu golongan helminthes. Karena itu pula, sesuai hasil diskusi kelompok, penyebab terjadinya keluhan pada Bapak M adalah parasit bergolongan helminthes, yaitu soil-transmitted helminthes. E. Sasaran Belajar 1. Cutaneus Larva Migrans Cutaeneous Larva Migrans merupakan kelainan kulit akibat peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan kucing (Aisah, 2007). Penyebab utamanya adalah larva dari cacing tambang binatang anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma braziliense dan Ancylostoma canium. Pada beberapa kasus ditemukan pula Echinococcus, Strongyloides sterconalis, larva dari beberapa jenis lalat Castrophilus dan cattle fly. Nematoda hidup pada hospes, ovum terdapat pada kotoran binatang dan berubah menjadi larva yang mampu melakukan penetrasi ke kulit. Larva ini tinggal di kulit berjalan sepanjang dermoepidermal, setelah beberapa jam atau hari akan timbul gejala di kulit. Tempat predileksi adalah di plantar, tungkai, tangan, anus, paha, juga di bagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada. Pada anamnesis, pasien mengeluh gatal dan panas. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari. Pada pemeriksaan UKK (Ujud Kelainan Kulit) ditemukan papul kemerahan yang menjalar seperti benang berbentuk linear atau berkelok-kelok, polisiklik, serpiginosa, menimbul dengan diameter 2-3 mm, dan membetuk terowongan mencapai panjang beberapa sentimeter. Secara umum pada pemeriksaan laboratorium darah pada infeksi cacing diperoleh hasil eosinofilia, leukositosis. Secara khusus,

pada pemeriksaan faeces ditemukan telur, larva, maupun cacing dewasa (Modric, 2011).

Gambar 5. Creeping
2. Strongiloi

eruption diasis

a. Klasifikasi Kingdom : Animalia Phylum : Nematoda Class Ordo Genus : Secernentea : Rhabditida : Strongyloides

Family : Strongyloididae Species : S. stercoralis b. Hospes dan Nama Penyakit Manusia merupakan hospes utama cacing ini. Parasit ini dapat menyebabkan penyakit strongilodiasis. Terdapat 3 tipe: Tipe ringan: tidak memberikan gejala. Tipe sedang: menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan. Tipe berat: mengalami gangguan hampir di seluruh tubuh sehingga dapat menyebabkan kematian.

c. Morfologi

Gambar 6. Morfologi larva Strongiloides stercoralis 1) Larva Rabditiform Panjangnya 225 mikron, ruang mulut: terbuka, pendek dan lebar. Esophagus dengan 2 bulbus, ekor runcing. 2) Larva Filariform Bentuk infektif, panjangnya 700 mikron, langsing, tanpa sarung, ruang mulut tertutup, esophagus menempati setengah panjang badan, bagian ekor berujung tumpul berlekuk.

Gambar 7. Stadium-stadium Strongiloides stercoralis

Cacing dewasa betina yang hidup bebas panjangnya 1 mm, esophagus pendek dengan 2 bulbus, uterus berisi telur dengan ekor runcing. Cacing dewasa jantan yang hidup bebas panjangnya 1 mm, esophagus pendek dengan 2 bulbus, ekor melingkar dengan spikulum.

Gambar 8. Morfologi stadium dewasa Strongiloides stercoralis d. Daur Hidup Cara berkembang biak secara parthenogenesis. Mempunyai 3 macam siklus hidup: 1) Siklus langsung 2-3 hari di tanah larva rabditiform larva filariform menembus kulit manusia peredaran darah vena jantung kanan paru-paru parasit mulai menjadi dewasa menembus alveolus masuk trakhea dan laring terjadi refleks batuk & parasit tertelan sampai di usus halus dewasa. 2) Siklus tidak langsung Larva rabditiform di tanah cacing jantan & betina bentuk bebas terjadi pembuahan telur menetas menjadi larva rabditiform larva filariform masuk dalam hospes baru 3) Autoinfeksi Larva rabditiform larva filariform di usus/ daerah perianal menembus mukosa usus/ perianal menyebabkan strongiloidiasis menahun.

Gambar 9. Daur hidup cacing Strongyloides stercoralis e. Patologi dan Gejala Klinis Bila larva filariform menembus kulit, timbul creeping eruption disertai rasa gatal yang hebat. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus muda. Infeksi ringan tidak menimbulkan gejala Infeksi sedang menyebabkan rasa sakit seperti tertusuk-tusuk di daerah epigastrium tengah dan tidak menjalar, disertai mual, muntah, diare dan konstipasi. Pada strongiloidiasis ada kemungkinan terjadi autoinfeksi dan hiperinfeksi. Pada hiperinfeksi cacing ditemukan di seluruh traktus digestivus, larvanya ditemukan di berbagai alat dalam (paru, hati, kandung empedu). Dapat menimbulkan kematian f. Pencegahan 1) 2) 3) Sanitasi pembuangan tinja Melindungi kulit dari tanah yang terkontaminasi, misal Penerangan kepada masyarakat mengenai cara penularan,

dengan memakai alas kaki dan cara pembuatan serta pemakaian jamban. g. Pengobatan

1) 2) 3) 4)

Tiabendazol, dosis 25 mg per kg berat badan, 1 atau 2 kali Albendazol 400 mg, 1 atau 2 kali sehari selama 3 hari. Mebendazol 100 mg 3 kali sehari selama 2 atau 4 minggu. Perhatian kepada pembersihan daerah sekitar anus, dan

sehari selama 2 atau 3 hari. Merupakan obat pilihan.

menghindari konstipasi. 3. Ankilostomiasis Penyakit cacing tambang disebabkan oleh cacing Necator americanus, ankilostomiasis Rasa gatal di kepala, pruritus kulit, dermatitis, dan kadang-kadang ruam makulopapula sampai vesikel merupakan gejala yang dihubungkan dengan infeksi larva cacing tambang ini. Selama larva ada di paru-paru maka akan menyebabkan gejala batuk darah. Gejala berat dan ringan bergantung jumlah cacing yang melakukan penetrasi. Rasa tak enak pada perut, kembung, sering mengeluarkan gas, mencret-mencret merupakan gejala iritasi cacing halus yang terjadi kurang lebih 2 minggu setelah larva mengadakan penetrasi Diagnosis pasti penyakit ini adalah dengan ditemukan telur larva cacing didalam tinja pasien. Selain dalam tinja, larva juga ditemukan pada sputum. Kadang sedikit darah pada tinja. 4. Skabies a. Definisi Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi Sarcoptes scabiei. b. Etiologi 1) 2) Tungau kecil, oval, punggung cembung dan perut rata Ukuran: Ancylostoma duodenale. Penyakitnya disebut juga

330-450 x 250-350 200-240 x 150-200

3)

Stadium : telur-larva-nimfa-dewasa (8-12 hari)

4)

Tungau membuat terowongan pd stratum korneum 2-3

mm / hari sambil bertelur sebanyak 40-50. c. Patogenesis Masa sensitisasi 2-4 minggu, gejala klinis (-). Sensitivitas timbul terhadap tungau, secret, dan ekskretanya sehingga terjadi pruritus dan tanda-tanda dermatitis d. Gejala klinis 1) Tempat predileksi : sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku, lipat ketiak bagian depan, areola mammae , umbilikus, bokong, perut bagian bawah, genitalia eksterna , telapak tangan dan kaki (bayi). 2) Lesi : papul, vesikel, urtika, erosi, ekskoriasi, krusta seperti dermatitis 3) Bila terjadi infeksi sekunder : pustul, pembesaran kelenjar getah bening regional e. Empat tanda cardinal 1) 2) 3) 4) Pruritus nokturnal Menyerang manusia secara kelompok Terowongan pada tempat predileksi (garis lurus/berkelok + 1 Menemukan tungau

cm, putih keabuan, di ujungnya terdapat papul/vesikel) Dasar diagnosis : 2 dari 4 tanda cardinal f. Pemeriksaan Laboratorium
1)

Sarcoptes

scabei

didapatkan

dengan

membuka

terowongan/vesikula/pustula sambil mengorek dasarnya

2)

Hasil kerokan kaca sediaan beri beberapa tetes gliserin

/ minyak emersion tutup dengan gelas penutup Lihat dibawah mikroskop (obyektif 10/40x) positif bila didapatkan Sarcoptes scabei atau telurnya.
3)

Diagnosis pasti jika didapatkan Sarcoptes scabei atau

telurnya pada sediaan

5. Usaha Preventif

Pencegahan dan pemberantasan cacing-cacing ini adalah dengan: a. Memutuskan rantai daur hidup dengan cara: 1) Berdefekasi di kakus 2) Menjaga kebersihan, cukup air bersih di kaku, mandi dan cuci tangan secara teratur. 3) Pengobatan masal dengan antielmintik yang efektif, terutama kepada golongan rawan. b. Pemberian penyuluhan kepada masyarakat mengenai sanitasi lingkungan yang baik dan cara menghindari infeksi cacing-cacing ini. Strategi komperhensif untuk mengontrol infeksi cacing harus termasuk: a. Memastikan ketersediaan secara luas obat antielmintik untuk infeksi cacing di setiap pelayanan kesehatan primer, terutama di daerah endemik. b. Memastikan manajemen yang baik terhadap kasus yang ada. c. Terapi reguler terhadap anak-anak yang beresiko, seperti anak usia sekolah dan ibu hamil. d. Memastikan ketersediaan air bersih dan aman baik di fasilitas umum atau milik pribadi e. Melakukan promosi kebersihan dan sanitasi kepada anak usia sekolah.
6. Epidemiologi Soil-Transmitted Helminths (STH)

Dampak infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah pada masyarakat perlu dipelajari untuk dapat menentukan cara pencegahan. Penyebaran infeksi Ascaris dan Trichuris mempunyai pola yang hampir sama, demikian juga epidemiologi cacing tambang dan strongyloides. a. Ascaris Lumbrocoides dan Trichuris Trichiura Beberapa survei di Indonesia menunjukan bahwa seringkali prevalensi Ascaris yang tinggi disertai dengan prevalensi Trichuris yang tinggi pula. Prevalensi Ascaris yang lebih tinggi dari 70% ditemukan antara lain di beberapa desa di sumatera (78%), Kalimantan (79%), Sulawesi (88%), Nusa Tenggara Barat (92%), dan Jawa Barat (90%). Di desa

tersebut prevalensi trichuris juga tinggi yaitu untuk masing-masing daerah 83%, 83%, 83%, 84% dan 91%. Di daerah kumuh di Jakarta infeksi ascaris dan trichuris sudah ditemukan pada bayi berumur kurang dari satu tahun. Pada umur satu tahun Ascaris lumbrocoides dapat ditemukan 80-100% di antara kelompok anak ini. Untuk Trichuris trichuria angkanya lebih rendah sedikit yaitu 70%. Usia anak yang termuda mendapat infeksi ascaris adalah 16 minggu, sedangkan untuk trichuris adalah 41 minggu. Ini terjadi di lingkungan anak yang berdefekasi di saluran air terbuka dan di halaman rumah. Kebiasaan defekasi di sekitar rumah, makan tanpa cuci tangan, bermain-main di tanah di sekitar rumah, akan menyebabkan anak mendapat terus-menerus mendapat infeksi. Dengan demikian golongan rawan infeksi kedua cacing ini adalah anak balita. Di daerah endemi dengan insiden ascaris dan trichuris tinggi, terjadi penularan secara terus menerus. Transmisi dipengaruhi oleh berbagai hal yang menguntungkan parasit, seperti keadaan tanah dan iklim yang sesuai. Kedua spesies cacing yang ini memerlukan tanah liat untuk berkembang. Telur Ascaris lumbricoides yang telah dibuahi dan jatuh di tanah yang sesuai, menjadi matang dalam waktu 3 minggu pada suhu optimal 250-300C. Telur Trichuris trichuria akan matang dalam 36 minggu pada suhu optimal 300C. Telur matang kedua spesies ini tidak menetas dalam tanah dan dapat bertahan hidup dalam beberapa tahun, khususnya telur Ascaris lumbrocoides. Selain keadaan tanah dan iklim yang sesuai, keadaan endemi juga dipengaruhi oleh jumlah telur yang dapat hidup sampai menjadi bentuk infektif dan masuk kedalam hospes. Jumlah telur yang dihasilkan satu ekor cacing betina Ascaris lumbricoides 200.000 sehari, Trichuris trichuria 5.000 sehari dan cacing tambang 9.000-10.000 sehari. Semakin banyak telur ditemukan di sumber kontaminasi (tanah, debu, sayuran dan lain-lain), semakin tinggi derajat endemi di suatu daerah dengan infeksi yang semakin berat. Pada umumnya tidak ada perbedaan prevalensi infeksi ascaris dan trichuris antara laki-laki dan perempuan

b. Cacing tambang dan S. stercoralis

Pada umumnya prevalensi cacing tambang berkisar 30-50% di berbagai daerah di Indonesia. Prevalensi yang lebih tinggi ditemukan di daerah perkebunan seperti perkebunan karet di Sukabumi Jawa Barat (93,1%) dan di perkebunan kopi di Jawa Timur (80,69%). Prevalensi infeksi cacing tambang cenderung meningkat dengan meningkatnya umur. Tingginya prevalensi juga dipengaruhi oleh sifat pekerjaan karyawan atau penduduk. Kedua jenis cacing ini memerlukan tanah pasir yang gembur, tercampur humus dan terlindung dari sinar matahari langsung. Telur cacing tambang menetas menjadi larva filariform daalam waktu 24-36 jam untuk kemudian pada hari ke 5-8 menjadi bentuk filariform yang infektif. Suhu optimum bagi N. americanus adalah 28-32 derajat celcius dan untuk A. duodenale sedikit lebih rendah yaitu 23-25 derajat celcius. Ini salah satu sebab mengapa N. americanus lebih banyak ditemukan di Indonesia daripada. A. duodenale Larva filariform cacing tambang dapat bertahan 7-8 minggu di tanah dan harus menembus kulit manusia untuk meneruskan lingkaran hidupnya. Larva S. stercoralis berkembang lebih cepat daripada larva cacing tambang, dalam waktu 34-48 jam terbentuk larva filariform yang infektif. Larva ini mempunyai kelangsungan hidup yang pendek di tanah yaitu 1-2 minggu, akan tetapi cacing ini mempunyai satu siklus bentuk bebas di tanah yang terus menerus menghasilkan bentuk infektif sehingga perkembangan bentuk di tanah dapat mencapai endemisitas tinggi. Larva ketiga spesies ini memerlukan oksigen untuk pertumbuhannya, oleh karena itu olahan tanah dalam bentuk apapun di lahan pertanian dan perkebunan akan menguntungkan pertumbuhan larva.

Info II Pemeriksaan fisik: suhu =38,0 C, pemeriksaan paru = Pada auskultasi terdengar ronchi basah halus (+) di kedua lapang paru.

UKK tampak sebagai berikut:

Berdasarkan hasil diskusi kelompok, interpretasi untuk informasi kedua ini adalah terjadi peningkatan suhu tubuh pada pasien ini diakibatkan suatu reaksi tubuh terhadap infeksi sekunder, oleh parasit. Status generalis normal, kecuali pada kedua lapang paru didapatkan hasil auskultasi berupa ronki basah halus. Hal ini harus dikonfirmasi lagi melalu pemeriksaan laboratorium. Dari kemungkinan helminthes penyebab keluhan pasien ini, skabies bisa dihilangkan dikarenakan:
1. Predileksi pada kasus ini adalah di plantar pada skabies predileksinya

sela jari tangan, pergelangan, siku; jarang pada kaki. 2. Tidak sesuai dengan empat tanda cardinal:
a. b.

Pruritus nocturnal pada kasus, gatal terjadi setiap saat Menyerang manusia secara kelompok pada kasus, tidak ada Terowongan pada tempat predileksi (garis lurus/berkelok + 1 cm,

riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

c.

putih keabuan, di ujungnya terdapat papul/vesikel) pada kasus, terdapat terowongan di predileksi
d.

Menemukan tungau pada kasus, tidak ditemukan tungau

Hanya satu kecocokan dari empat kriteria, hal ini tidak bisa dijadikan dasar diagnosis. Info III Pemeriksaan darah Px Feses 2x24 jam : Eosinofilia (+) : Larfa Filariform (+)

Ro Thorax

: Infiltrat kedua lapang paru (+)

Hasil Biopsy sebagai berikut :

Photo micrograph of skin showing creeping eruption nematode in burrow x 480 (kirby-smith, et. Al ) Berdasarkan hasil informasi ketiga, interpretasi untuk informasi ini adalah eosinofilia positif yang berarti adanya infeksi parasit. Pemeriksaan feses ditemukan larva filariform yang berarti parasit ini berjenis Strongyloides stercoralis.

BAB III KESIMPULAN

1. Bapak M datang dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan sejak 1 minggu

lalu, tidak pernah memakai alas kaki saat bekerja di hutan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda infeksi berupa demam; hasil pemeriksaan lokalis didapatkan ujud kelainan kulit berupa terowongan (creeping eruption).
2. Didapatkan keluhan tambahan berupa batuk dan hasil pemeriksaan roentgen

thoraks didapatkan infiltrate pada kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan darah didapatkan peningkatan eosinofil yang menguatkan kecurigaan terhadap infeksi parasit. Hasil pemeriksaan feses didapatkan larva filariform.
3. Bapak M terkena infeksi parasit oleh golongan helminthes, yaitu golongan

soil-transmitted helminthes dengan spesies Strongyloides stercoralis.

4. Spesies-spesies lain yang termasuk soil-transmitted helminthes dan

menyebabkan keluhan gatal di kaki serta batuk adalah Ancylostoma duodenale, Ancylostoma braziliense dan Ancylostoma cannium (Cutaneous Larva Migrans). Spesies yang hanya menyebabkan gatal saja adalah Sarcoptes scabieii.
5. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah

menemukan ujud kelainan kulit yang khas yaitu berupa terowongan (creeping eruption) dan gejala tambahan berupa batuk ronki halus.
6. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

adalah pemeriksaan faeces untuk mencari telur / larva / stadium dewasa dari cacing. Bisa juga dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan hasil eosinofil yang meningkat akibat adanya infeksi oleh parasit.
7. Pengobatan

yang diberikan

adalah obat-obat anthelminthes

(anti-

helminthes) yaitu tiabendazol, albendazol, dan mebendazol. Lalu dilakukan juga cryotherapy untuk menutup creeping eruption serta penatalaksanaan secara preventif.

DAFTAR PUSTAKA Aisah, Siti. 2007. Creeping Eruption. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI Dorland, W.A. 2000. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC Efendi, Evita Halim. 2008. Skabies. Diunduh dari http://repository.ui.ac.id pada 15 September 2011. Eroschenko, Victor P. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 9. Jakarta: EGC. Gandahusada, S.W dan D.I. Herry. 2006. Parasitologi Kedokteran. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Margono, Sri S. 2006. Parasitologi Kedokteran Edisi ketiga. Jakarta: FKUI. Modric, Jan. 2011. Itchy Feet and Toes. Diundur dari http://www.healthhype.com/itchy-feet-and-toes-causes-and-treatment.html pada 15 September 2011. Regar, Evan. September 2011 Sutanto, Inge dkk. 2009. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi Keempat. Jakarta: FKUI. Wasitaatmadja, Sjarif M. 2000. Faal Kulit. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI WHO. 2004. Prevention and Control of Schistosomiasis and Soil-Transmitted Helminthiasis. WHO techincal report series. www.scribd.com/doc/49854418/1/I-ANATOMI-KULIT Mekanisme Gatal. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/45790104/Mekanisme-Gatal-Pruritus pada 12