Laporan kasus

Seorang perempuan berusia 66 tahun dengan

Melena + Hematemesis e.c Gastritis Erosiva +
Anemia
OLEH:
Azimatun Nikmah

PEMBIMBING
dr. Ciciliah Diah Puspita Sari Sp.PD

KEPANITERAANLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGIL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA 2016
 Identitas Pasien

Nama lengkap : Ny. R

Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status marietal : Sudah menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : WATU GEDE 003/003 JELADRI
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 15 februari 2017
Tanggal Keluar RS : 25 Februari 2017
Tanggal pemeriksaa : 16 Februari 2017
Ruang Perawatan : Melati 4A
 Anamnesis

Keluhan Utama :
BAB bewarna hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam seperti
petis sejak 2 hari yang lalu Kemudian pasien di bawa ke IGD
RSUD Bangil. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Perut
pasien terasa nyeri di bagian epigastrika, Sebelumnya pasien sering
telat makan, dan pasien juga sering mengkonsumsi obat-obat
pegel linu dan sering mengkonsumsi jamu-jamuan. Dan Pasien
jugan mengeluh perutnya tambah sakit kalau dikasih makan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat melena (di sangkal)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan sama pada keluarga (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun..

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Psikososial
Merokok (-)
Alkohol (-)
Jamu-jamuan (+)
Makanan berlemak (-)
Obat pegel linu (+)
 Status Present Tanda Vital
Cukup
Tekanan darah : 130/80
Keadaan gizi : BAIK Suhu : 36,C
Kesadaran: Composmentis Nadi : 108 x/menit
GCS : 456 Pernafasan : 20x/mnt
 Status Generalis

Pucat, Jaundice (-), sianosis (-), suhu raba

Kulit hangat, keringat, dan turgor kulit menurun.

Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah

Kepala terlihat lelah

Berwarna hitam dan beruban, tumbuh tipis,

Rambut tidak mudah dicabut

Exopthalmus (-/-), Edema palpebra (-/-),

konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-
Mata ), lensa keruh pupil bulat dan isokor
3mm, pergerakan bola mata baik.
 tidak ada sekret, dan tidak
Hidung hiperemis.

Bentuk telinga normal, tidak ada

Telinga sekret

Bibir tidak sianosis, kering dan pucat (+)

Gigi, Bibir, Mulut gusi tidak hipertropi, gigi mudah goyah,
Karies (+)

Lidah Lidah kotor (-), tremor lidah (-)

 Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran
Palpasi : tidak ada pembesaran kel. Tiroid, trakea di
tengah, tidak ada pembesaran kgb,
Leher JVP= 5 + 1 cm H20

Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

kanan dan kiri tidak terdapat retraksi
diafragma.
Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki -
/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : IC terlihat di LMK sin ics V
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Pekak , batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler
takikardi, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, datar, dan ikut
gerak napas, tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus 10x/m
Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan
epigastrium
Perkusi : Tympani.
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada
Auskultasi : Vesikuler
Punggung Gerakan : Normal

Akral dingin, CRT> 2 detik, kekuatan otot

4-4-4-4 tidak terdapat udem di ke-empat
ekstrimitas
Ekstremitas
 Laboratorium (14/02/2017)
DL Hasil
WBC 9,11
RBC 1.440
HB 4.09 gr/dl
HCT 12.40
PLT 225
GDS 118
SGOT 17.62 U/L
SGPT 10.07U/L
Hasil foto thoraks
 Diagnosis:
Melena + hematemesis e.c gastritis erosiva + anemia

DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma lambung
2. Zollinger-Ellison Syndrome
3. Ulkus duodenum

Rencana Pemeriksaan
Endoscopy
USG Abdomen
Foto thorax
 Penatalaksanaan
Terapi Non-farmakologis
Tirah baring
Diet makanan lunak, bubur saring
Transfusi PRC 1- 2 labu / hari hingga Hb mencapai di
atas 10 g/dl
Pasang NGT
Gastric lavas 1 kali
Jika masih melena puasa 8 jam

Terapi Farmakologis
Infus Ns 2 kolf/hari
Inj omeprazole 1x40 mg iv
Inj metoklopramide 2x10 mg IV
PO : Sucralfat 3x1 cthII (30 Menit sebelum makan)
 Terapi Nutrisi
Makan- makanan yang lunak dalam porsi kecil
sedikit-sedikit
Hindari mengkonsumsi makanan yang pedas dan
asam, merokok dan alkohol
 Prognosis

Terapi adequat prognosis baik

Gastritis erosiva
 Pendahuluan

Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau

perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut,
kronis dan difus atau lokal. Gastritis erosif bila terjadi
kerusakan mukosa lambung yang tidak meluas sampai
epitel.
Infeksi Helicobacter pylori lebih sering diangap
penyebab gastritis akut. Obat-obatan seperti obat anti
inflamasi non steroid (OAINS) sulfonamid, steroid
juga diketahui menggangu sawar mukosa lambung
 Etiologi

Kelainan di eshofagus
Kelainan di lambung
Kelainan di duodenum
 Patofisiologi gasritis erosiva

Helicobater pylori, Merangsang sel

OAINS dan Alkohol, epitel kolumner Produksi mukus Proteksi mukosa
Stress ulkus mengurangi prod. berkurang lambung berkurang
mukus

HCL kontak dengan Rasa, mual dan Vasodilatasi sel

HCL meningkat
mukosa gaster muntah. mukosa gaster

Eksfeliasi
Rasa nyeri (pengelupasan) Erosi sel mukosa Perdarahan
mukosa lambung
 Gejala klinis

Gastritis erosiva biasanya asimtomatis.

Keluhan yang sering didapatkan :
1. Mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa,
rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan cepat merasa
kenyang.
2. Nyeri pada epigastrium
3. Perdarahan gastrointestinal : hematemesis dan
melena
 Diagnosis

Diagnosis gastritis erosiva ditegakkan berdasarkan

pengamatan klinis, pemeriksaan penunjang
(radiologi dan endoskopi), dan hasil biopsy untuk
pemeriksaan kuman H. pylori
Pemeriksaan endoskopi memudahkan diagnosis tepat
erosive. Dengan endoskopi memungkinkan
visualisasi dan dokumentasi fotografik sifat ulkus,
ukuran, bentuk dan lokasinya dan dapat menjadi
dasar referensi untuk penilaian penyembuhan.
 Diagnosis banding

Karsinoma lambung
Zollinger-Ellison Syndrome
Ulkus duodenum
 Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
Istirahat
Stres dan kecemasan memegang peran dalam peningkata asam lambung.
Diet
Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak lebih
baik dari makanan biasa, karena makanan halus dapat merangsang pengeluaran asam
lambung.

Medikamentosa
Antasida
Koloid Bismuth
Mekanisme kerja membentuk lapisan penangkal bersama protein pada dasar ulkus
dan melindunginya terhadap pengaruh asam dan pepsin.
 Sukralfat
Mekanisme kerja melalui pelepasan kutup alumunium hidroksida
yang berkaitan dengan kutub positif molekul protein membentuk
lapisan fisikokemikal pada dasar ulkus, yang melindungi dari asam
dan pepsin.
Prostaglandin
Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung, menambah
sekresi mukus, bikarbonat dan menambah aliran darah
mukosa serta pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya
digunakan sebagai penangkal ulkus gaster pada pasien yang
menggunakan OAINS.
Antagonis Reseptor H2/ ARH2
Struktur homolg dengan histamin. Mekanisme kerjanya
memblokir efek histamin pada sel parietal untuk tidak
memproduksi asam lambung. Dosis: Simetidin (2x400 mg),
Ranitidin 300 mg/hari, Nizatidin 1x300 mg, Famotidin (1x40
mg), Roksatidin (2x75 mg).
 Proton Pump Inhibitor/ PPI
Mekanisme kerja memblokir enzim K+H+- ATP ase
yang akan memecah K+H+ - ATP menjadi energi yang
digunakan untuk mengeluarkan asam lambung.
Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan
gastrin darah. PPI mencegah pengeluaran asam lambung,
menyebabkan pengurangan rasa sakit, mengurangi faktor
agresif pepsin dengan PH>4.
- Omeprazol 80 mg iv bolus dilanjutkan drip omeprazole 8
mg/jam selama 72 jam atau sampai perdarahan berhenti.
- Lanzoprazol 60 mg iv bolus dilanjutkan 6mg/jam selama
72 jam atau sampai perdarahan benhenti.
 Komplikasi

Komplikasi akibat skleroterapi endoskopi adalah

nyeri hebat retrosternal, ulserasi esophagus, perdarahan
pasca STE, demam, disfagia, stenosis esophagus,
mediastinitis, efusi pleura, dan perforasi esophagus.

Sedangkan komplikasi pemasangan balon tamponade

adalah pneumonia aspirasi, kerusakan esophagus, dan
obstruksi jalan nafas karena migrasi balon ke dalam
hipofaring.
 TERIMAKASIH