Laporan Kasus

LAPORAN KASUS
• Telah dirawat seorang pasien wanita berusia 65 tahun pada
tanggal 2 Mei 2018 dengan keluhan sesak napas meningkat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Z
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 65 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Duku, Ketaping
Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak napas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
• RPS
• Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak meningkat dengan aktivitas seperti berjalan kaki
atau mengangkat barang dan berkurang dengan istirahat.
Pasien berjalan lebih dari 6 meter mulai sesak. Riwayat
terbangun malam hari karena sesak ada. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau makanan. Riwayat tidur dengan
bantal yang ditinggikan ada.
• Nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan ditengah dada,
seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke leher dan punggung.
Keringat dingin ada, mual (+).
• Nyeri tidak berkurang dengan nitrat.
• Riwayat nyeri dada sebelumnya (+)
• Riwayat sembab pada kaki hilang timbul sejak 3 tahun yang
lalu.
• Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam,
tidak menggigil, dan disertai keringat banyak
• Lemah kedua tungkai sejak 2 bulan yang lalu. Kaki terasa
seperti kesemutan (+)
• Mata kabur ada (+) sejak 3 bulan ini. Sebelumnya pasien sudah
pernah dioperasi kedua matanya.
• Batuk ada, sejak 1 minggu yang lalu, berdahak, warna putih.
• BAB dan BAK biasa.
• RPD
• Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu, TD tertinggi
180/90
• Riwayat DM (+) sejak 21 tahun yang lalu, kontrol rutin ke poli
penyakit dalam m.djamil, mendapat insulin novorapid 3x22 IU
SC.
• Riwayat pemasangan cincin pada jantung (+)
• Riwayat retinopati diabetikum (+)
• Riwayat stroke (+), 1 tahun yang lalu, sembuh sempurna.
• RPK
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung, stroke,
hipertensi, ginjal, diabetes seperti pasien
• Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan
Pasien seorang ibu rumah tangga
Pasien tinggal seorang diri dirumah
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Sakit sedang Kesadaran CMC

Tekanan Darah 120/80 mmHg Keadaan gizi Sedang

Frekuensi Nadi 89x/menit BB 75 kg

Frekuensi Nafas 34 x/menit TB 160 cm

Suhu 36,7°C Anemis Ada

Sianosis Tidak ada Ikterik Tidak ada

Edema Ada
• Kulit : turgor baik, perdarahan bawah kulit (-)
• KGB : tidak ada pembesaran KGB
• Kepala : normochepal, rambut tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• THT : tidak ada kelainan
• Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
• Dinding dada : Normochest
• Paru
• Inspeksi : Gerakan simetris kiri dan kanan saat statis
dan dinamis
• Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
• Perkusi : redup di RIC V kebawah pada paru kanan
dan kiri
• Auskultasi : bronkhovesikular, Rh +/+ basah halus
nyaring di kedua basal paru , Wh -/-
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari lateral LMCS RIC VI
• Perkusi : Batas jantung
• Atas : RIC II
• Kanan : Linea sternalis dekstra
• Kiri : 1 jari lateral LMCS RIC VI
• Auskultasi : irama regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak membuncit
• Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
(-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : Udem (+/+) minimal, CRT <2’’, reflek fisiologis
+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium, Minggu, 29 April 2018
Hb 9,7 g/dl

Leukosit 13.540/mm3

Trombosit 250.000/mm3

Hematokrit 34 %

Kalsium 9,9

Natrium 135

Kalium 7,9

Klorida serum 109

CK-MB 23

Troponin I 25.9

HbSag NR

GDS 422 mg/dl

• Pemeriksaan analisa gas darah (29 April 2018)

pH 7,290

pCO2 27,8

pO2 159,7

HCO3- 13,5
• EKG

Irama : SR
Frekuensi: 100 kali / menit
Axis : normal
Gel. P : P normal
PR interval : 0,20’’
Komp. QRS : 0,08’’
ST segment : isoelektrik, ST elevasi (+) di lead
V3-V4
Gel.T : T inverted (-)
LVH : (+)
RVH : (-)
• Ro. Thorax

Cor membesar
Hilus melebar dengan cranialisasi vaskuler
Inflitrat di lapangan pari kanan, perihile kiri Kesan: Kardiomegali dengan
Sinus dan diafragma kanan baik bendungan paru dan
Sinus dan diafragma kiri sulit dinilai bronkopneumonia
DD/ TB paru
• Diagnosa Kerja :
• CHF fc III LVH RVH ec ASHD
• UAP
• Acute on CKD ec PGD dengan hiperkalemi
• DM tipe II terkontrol
• Overweight
• Anemia ringan ec penyakit kronis
• HAP
• Diagnosa Banding
• NSTEMI
• TB Paru
Tatalaksana
• Ist/ diet ML DD 1700 kkal RP 48 DJ II/ O2/3 liter
• IVFD ecsfrin 500 cc/ 24 jam
• Inj. Lasix 2x20 mg
• Inj. Ceftazidime 3x1 gr
• Inf. Levofloksasin 1x750 --> 1x250 mg
• N-asetil sistein 3x200 mg
• Bicnat 2x500 mg PO
• As. Folat 1x5 mg PO
• Candesartan 1x4 mg PO
• Simvastatin 1x20 mg
• Lovenox 1x0,6 cc SC
• Inj. Novorapid 3x22 cc dosis koreksi
• PCT 3x500 mg PO
Follow Up
• Senin, 30 April 2018
• S/ Sesak nafas (+)
• Demam (-)
• Nyeri dada hilang timbul (+)
• Batuk (+)
• O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
• Sedang CMC 110/80 82x 32x afebris
• Mata : konj. Anemis(+/+), sklera ikterik (-/-)
• Torak : bronkovesikuler, rh+/+, wh-/-
• Abdomen : hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : edem (+/+)
• A/ CHF fc III
• UAP
• Acute on CKD
• Bronkopneumonia (HAP)
• DM tipe 2 tidak terkontrol
• P/ terapi lanjut
• 1 Mei 2018
• S/ Sesak nafas (+)
• Kaki sembab(-)
• Nyeri dada (+) hilang timbul
• O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
• Sedang CMC 110/60 88x 25x afebris
• Mata : konj. Anemis(+/+), sklera ikterik (-/-)
• Torak : bronkovesikuler, rh+/+, wh-/-
• Abdomen : hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : edem (-/-)
• A/ CHF fc III
• UAP
• Acute on CKD
• Bronkopneumonia (HAP)
• DM tipe 2 tidak terkontrol
• P/ Terapi Lanjut