Prognosis

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.YH Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2018

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Pesisir Selatan

Suku Bangsa : Minangkabau

ANAMNESIS

Seorang pasien laki - laki berumur 60 tahun datang ke IGD RSUP DR.M Djamil
Padang pada tanggal 24 Januari 2018 jam 21.00 WIB dengan :

Keluhan Utama : Keluar darah dari lubang hidung kanan sejak ± 3 jam
sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :

- Keluar darah dari lubang hidung kanan sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Mulanya, pasien sedang duduk – duduk lalu tiba – tiba keluar darah mengalir dari
lubang hidung kanan sebanyak ± 3 lembar sapu tangan. Pada awalnya, darah yang
keluar sedikit sebanyak ± 1 lembar tisu kemudian semakin lama semakin banyak
hingga ± 3 lembar sapu tangan
- Darah terasa mengalir dan rasa tertelan di tenggorok (+)
- Riwayat trauma pada hidung tidak ada
- Riwayat menggosok – gosok hidung sebelumnya (-)
- Riwayat perdarahan dari hidung sebelumnya tidak ada
- Riwayat hidung tersumbat tidak ada
- Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir tidak ada
 - Telinga terasa penuh (-)
- Bengkak di leher (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi sebelumnya tidak diketahui

- Riwayat konsumsi obat jantung/pengencer darah sebelumnya tidak ada
- Riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

- Pasien bekerja sebagai seorang petani

- Pasien mempunyai kebiasaan merokok sebanyak ± 1 bungkus/hari selama 45 tahun

PEMERIKSAAN FISIK (24 Januari 2018)

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 112/76 mmHg

Frekuensi nadi : 77 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36.7 °C

Pemeriksaan sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Toraks : Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)

STATUS LOKALIS THT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Daun Telinga
Kel. Metabolik - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Liang & Dinding
Hiperemi - -
Telinga
Edema - -
Massa - -
Bau - -
Sekret (-) / Warna Kekuningan -
Serumen Jumlah Sedikit -
Jenis Basah -
Membran Timpani : terdapat darah di arah jam 1
Warna Kemerahan Kemerahan
Refleks cahaya normal normal
Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi + +
 Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Perforasi
Kwadran - -
Pinggir - -

Gambar

Tanda radang - -
Fistel - -
Mastoid Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Rinne + +
Sama dengan
Schwabach Sama dengan pemeriksa
Tes Garpu tala pemeriksa
Weber Tidak terdapat lateralisasi
Kesimpulan Telinga Normal
Audiometri Tidak dilakukan pemeriksaan
Timpanometri Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Deformitas - -
Kelainan congenital - -
Hidung luar Trauma - -
Radang - -
Massa - -
Sinus paranasal

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Vestibulum Vibrise + +
Radang - -
Kavum nasi Cukup lapang (N) Sulit dinilai, clotting -
Sempit menutupi kavum +

Lapang nasi -
Sekret Lokasi - -
Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Sulit dinilai hipertrofi
Warna Sulit dinilai Merah muda
Permukaan Sulit dinilai Licin
Edema Sulit dinilai +
Konka media Ukuran Sulit dinilai eutrofi
Warna Sulit dinilai Merah muda
Permukaan Sulit dinilai Licin
Edema Sulit dinilai +
Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus
Permukaan - Licin
Warna - Merah muda
Spina - -
Krista - +
Abses - -
Perforasi - -
 Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor

Gambar

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Cukup lapang (N) Sulit dinilai -
Koana Sempit Sulit dinilai -
Lapang Sulit dinilai +
Warna Sulit dinilai Merah muda
Mukosa Edema Sulit dinilai -
Jaringan granulasi Sulit dinilai -
Ukuran Sulit dinilai Normal
Warna Sulit dinilai Merah muda
Konkha Superior
Permukaan Sulit dinilai licin
Edema Sulit dinilai -
Adenoid Ada/tidak Sulit dinilai Tenang
Muara tuba Tertutup secret Sulit dinilai -
eustachius Edema mukosa Sulit dinilai -
Lokasi - -
Massa Ukuran - -
Bentuk - -
 Permukaan - -
Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Post Nasal Drip
Jenis - -
Gambar

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Trismus -
Uvula Edema -
Bifida -
Palatum mole + Simetris/tidak Simetris Simetris
Arkus faring Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar
Detritus Tidak Ada Tidak ada
Eksudat - -
Perlengketan - -
dengan pilar
Peritonsil Warna Merah muda
Edema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - -
 Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Karies/radiks - -
Gigi
Kesan Hygiene baik Hygiene baik
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Lidah
Deviasi - -
Massa - -

Gambar

Laringoskopi Indirek

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Bentuk Normal
Warna Merah muda
Epiglottis Edema -
Pinggir rata/tidak rata
Massa -
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Aritenoid
Massa - -
Gerakan simetris simetris
Warna Merah muda Merah muda
Ventrikular Band Edema - -
Massa - -
Warna Putih Putih
Plika Vokalis
Gerakan simetris simetris
 Pinggir medial normal normal
Massa - -
Massa - -
Subglotis/trachea
Sekret ada/tidak - -
Massa - -
Sinus piriformis
Sekret - -
Massa - -
Valekule
Sekret (jenisnya) - -

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

 Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

 Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

 RESUME (DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis :

- Telinga berair (+) sejak 2 bulan yang lalu. Pendengaran berkurang (+) sejak 2
minggu yang lalu. Pusing berputar (+) sejak 4 hari yang lalu. Bersin-bersin di pagi
hari (+).

Diagnosis Utama :

- Epistaksis

Diagnosis Tambahan :

- Anemia sedang

Diagnosis Banding : -

Pemeriksaan Anjuran :

Terapi :

- H2O2 3%
- Ofloxacin
- Parasetamol 500 mg
- Rencana Mastoidektomi

Prognosis :

- Quo ad Vitam : bonam

- Quo ad Sanam : dubia et malam

Nasehat :

- Telinga tidak boleh dikorek

-

BAB III

DISKUSI
 Telah dilaporkan seorang pasien wanita berusia 17 tahun datang ke Poliklinik THT
Dr. M Djamil Padang tanggal 18 April 2016 dengan diagnosis jaringan Granulasi ec Otitis
Media Supuratif Kronis Maligna Auricularis Sinistra. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan telinga kiri keluar cairan sejak 2 bulan yang lalu.
Pendengaran berkurang sejak 2 minggu yang lalu. Pusing berputar sejak 4 hari yang lalu.
Pasien mengalami telinga berair setiap kali demam. Pasien memiliki riwayat bersin-bersin di
pagi hari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan telinga kiri keluar cairan berwarna putih
kekuningan, berbau dan mukopurulen. Liang telinga dan membran timpani sulit diperiksa
karena tertutup oleh sekret. Tidak ada kelainan ada telinga kanan, liang telinga lapang,
membran timpani utuh dan refleks cahaya positif.