BAB III

LAPORAN KASUS

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 65 tahun pada tanggal 29

april 2018 dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Identitas Pasien

Nama : Ny.Z

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Batang anai

Anamnesis

Keluhan Utama Nyeri dada sejak ± 24 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit - Nyeri dada sejak ± 24 jam sebelum masuk rumah

sakit. Nyari dirasakan ditengah dada, menjalar ke
Sekarang
leher dan punggung , nyeri tidak berkurang dengan
nitrat, durasi > 20 menit, keringat dingin, mual (+).
Riwayat nyeri dada sebelumnya (+). Pasien pernah
pasang PTCA pada tahun 2014 dengan stent 3YS.
Pasien rutin kontrol ke poli jantung
- Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu,
dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi cuaca dan
makanan, tidak menciut, riwayat tidur dengan bantal
ditinggikan (+)
- Riwayat sembab pada kaki hilang timbul sejak 3
tahun yang lalu
- Riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu, rutin kontrol
ke poli endoktrin, mendapat insulin novorapid
- Demam sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi dan tidak

0
 disertai menggigil dan berkeringat banyak
- Pasien dikenal menderita CHF, agustus 2012 dengan
hasil echo EF 45%
- Perdarahan disangkal
- Buang air besar dan kecil tidak ada keluhan
- Pasien merasa lemah dan letih sejak 2 minggu yang
lalu
Riwayat Penyakit  Riwayat stroke (+), lemah anggota gerak kiri tetapi
sembuh sempurna
Dahulu
 Riwayat sakit ginjal sebelumnya (+)
Riwayat Penyakit  Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung,
stroke, hipertensi, ginjal
Keluarga

Riwayat pekerjaan, - Pasien seorang ibu rumah tangga

sosial, ekonomi,
kejiwaan, dan
kebiasaan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Sakit sedang Kesadaran CMC

Tekanan Darah 120/80 mmHg Keadaan gizi Sedang

Frekuensi Nadi 97x/menit BB 55 kg

Frekuensi Nafas 28 x/menit TB 165 cm

Suhu 36,7°C Anemis +

Sianosis - Ikterik -

Edema +

1
 Kulit : turgor baik, perdarahan bawah kulit (-)

 KGB : tidak ada pembesaran KGB

 Kepala : normochepal, rambut tidak mudah dicabut

 Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterik

 THT : tidak ada kelainan

 Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB

 Dinding dada : Normochest

 Paru

Inspeksi : Gerakan simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi : fremitus menurun di basal

Perkusi : sonor, redup di basal

Auskultasi : bronkhovesikular, Rh +/+ di kedua

basal paru , Wh -/-

 Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari lateral LMCS RIC VI

Perkusi : Batas jantung

 Atas : RIC II
 Kanan : Linea sternalis dekstra
 Kiri : 1 jari lateral LMCS RIC VI
Auskultasi : irama regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

2
  Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : Udem (+/+), CRT <2’’, reflek fisiologis +/+, refleks

patologis -/-

Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium

Hb 9,7 g/dl

Leukosit 13.640/mm3

Trombosit 250.000/mm3

Hematokrit 31 %

GDS 422 mg/dl

Ureum 150 mg/dl

Kreatinin 6,6 mg/dl

Kalsium 9,9

Natrium 135

Kalium 7,9

Klorida 109

CK-MB 23

Troponin I 25,9

HbSAg Non reaktif

PT 10,0

APTT 33,4

HbA1C 8,5%

Total kolesterol 147

3
 HDL 31

LDL 74

Trigliserida 211

Pemeriksaam EKG (16-10-2017)

1. Irama : sinus

2. Frekuensi : 100 kali / menit

3. Axis : Normal

4. Gel. P : P mitral

5. PR interval : 0,32’’ memanjang

6. Komp. QRS : 0,08’’

7. ST segment : isoelektrik, ST elevasi (-)

8. Gel.T : T inverted (+) di lead I, aVL, V6

9. LVH : (-)

10. RVH : (-)

4
Pemeriksaam USG (23-10-2017)

Kesan: Hepatomegali bendungan

5
Pemeriksaan Echocardiography (23 Oktober 2017)

Kesan:

 MS Severe ec RHD (WS 10)

6
  AR Mild-Moderate ec RHD

 TR Severe, High Probability PH

 Fungsi sitolik gloabl LV cukup, EF 53% (simpson)

 Global normokinetik dengan pressure dan volume overload

 Kontraklitas RV baik

 LASEC (+), Trombus tidak terlihat dari TTE

Diagnosa Kerja :

 CHF fc II LVH RVH Irama Sinus ec RHD

 Hepatomegali kongestif

Diagnosa banding :

 Valvular Heart Disease

Tatalaksana

- Ist/ DH II

- IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf

- Lasix 1x1 amp IV

- Spironolakton 1x25 mg PO

Follow up (16 Desember 2016)

S/ Sesak nafas (+)

Demam (-)

O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 110/80 82x 32x afebris

7
 Mata : konj. Anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)

Torak : bronkovesikuler, rh+/+, wh-/-

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : edem (-/-)

A/ ADHF wet and warm dengan PVC infrequent

BP (CAP)

RBBB

P/ terapi lanjut

Follow up (20 Desember 2016)

S/ Sesak nafas (+)

Kaki sembab(-)

Nyeri dada (-)

O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 110/60 88x 32x afebris

Mata : konj. Anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)

Torak : bronkovesikuler, rh+/+, wh-/-

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : edem (-/-)

A/ ADHF wet and warm dengan PVC infrequent

8
 BP (CAP)

P/ Terapi Lanjut