Gastroenteritis akut

IDENTITAS
- Nama : Ny. A
- Umur : 80 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jalan Suterejo RT4/ RW5 wagir
- Pekerjaan : tidak bekerja
- Agama : Islam
- No RM : 267908
- Tgl Periksa : 19 juni 2016 , pukul 10.56 wib
 ANAMNESA
Alloanamnesa/ heteroanamnesa
Keluhan utama : mencret
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret sejak kemarin, dalam sehari lebih
dari 4 x, dengan konsistensi cair berwarna coklat kekuningan, dalam 1 kali
mencret sebanyak kira-kira 1 gelas aqua, dengan bau amis, mencret tidak disertai
dengan lendir dan ampas, tidak nyeri saat BAB. BAK 3 kali sehari berwarna
kuning pekat, tidak ada nyeri dan tidak ada darah saat kencing.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien mengalami mual dan muntah. Muntah
sejak tadi pagi 1 kali berisi cairan berwarna bening kenuningan, kurang lebih
sebanyak setengah gelas aqua. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian
tengah atas sejak tadi pagi, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tetap dirasakan
setelah makan dan minum.
• Keluarga pasien juga mengatakan pasien sempat mengeluh nyeri
kepala sejak tadi pagi, nyeri kepala seperti cekot-cekot. Pasien juga
mengeluh demam sejak kemarin pagi.
• Nafsu makan pasien menurun. Makan dalam sehari 1 x (4 sendok
makan), minum dalam sehari 1 gelas.
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak pernah seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit Diabetes militus(+)
Riwayat tekanan darah tinggi(-)
Riwayat Gastritis (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat pengobatan
Promag ( Beli sendiri)
Riwayat sosial
Kopi (+)
Jamu (-)
Rokok (-)
Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 4/5/6
 Vital Sign
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 81 x/menit (kuat, reguler)
RR : 20 x/menit
Suhu : 38,1 C (axilar raksa )
saturatio : 98%
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam, putih
Turgor : menurun
Mata
Pupil : isokor
Reflek cahaya :+/+
Konjungtiva palpebra pucat : +
Ikterik :-
Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Epistaksis (-)
Mulut
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (+)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Paru
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -

Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi sonor sonor sonor sonor
Batas paru – hati
Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
Inspeksi
 Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
 Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S
Perkusi
 Batas kiri :ICS 5 MCL S
 Batas kanan :ICS 4 PSL D
Auskultasi
 Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
 Murmur (-)
 Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Palpasi
 Dinding perut supel
 Bentuk flat
(+)
 Umbilicus tidak
 Hepar tidak teraba
menonjol
 Lien tidak teraba
 Nyeri tekan (+)
Auskultasi
 BU (+) 10 x/menit
+
 Bruit (-)

Perkusi
 Tymphani (+)
 Shifting dullness (-)
 Puddle sign (-)
Ekstremitas
Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Edema - - - -

Akral dingin - - - -
Pemeriksaan Lab
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,4 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )
Lekosit 15.160 ( 4 – 10 ribu / cmm )
Trombosit 212.000 ( 150 – 450 ribu )
PCV 36,0 ( 40 – 50 %)
Faal ginjal
Ureum 34 ( 15 – 45 b mg/dl)
kreatinin 0,94 (0,7 – 1,4 mg/dl)

Elektrolit
Natrium 133,1 (135 – 155 mmol/L)
Kalium 3,63 (3,6 – 5,5 mmol/L)
Chlorida 101,5 (98 – 107 mmol/L)
RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki , usia 19 tahun dengan
keluhan utama: diare
Dari anamnesa di dapatkan
Febris
Vomiting dan nausea
Anoreksia
Nyeri kepala
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
Anemis
Suhu 38,1C
Tensi : 100/60 mmHg
BU (+) 9 x/m
Nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan Lab
- leukosit : 15.160
Problem Clue Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List List Diagnosa Monitoring

1. Perempuan 1. 1.1 GE ec 1. Lab -Infus asering 1. KU 1. Menerangkan

Usia 60 Gastroente rotavirus darah 30tpm 2. TTV tentang
tahun ritis akut 1.2 GE ec ETEC 2. Kultur -Inj. Ceftriaxon 3. Produksi penyakitnya
2. Diare > 10 x feces 2x 1 ampl cairan 2. Menyarankan
3. Febris 2. Colic 2.1 dispepsia 3. Urin -Inj Ondansetron agar pasien
4. Vomiting Abdomen Ulcer lengkap 3x1 ampul diberikan
dan nausea 2.2 dispepsia 4. elektrolit -Inj ranitidin 3x1 minum dan
non ulcer ampul makan yang
1. Anoreksia -Inj. banyak
2. Nyeri Kepala Megobalamin 1 3. Rajin mencuci
3. anemis ampl/hari tangan
4. Suhu 38,1 oC -Levimir 0-0-12 sebelum dan
5. Tensi : iu sesudah
100/60 -po : sanmol 3x1 makan
mmHg aspark 3x1
6. BU (+) 9x/m -spasmolit
7. Nyeri tekan
epigastrium