CASE REPORT SESSION

*Kepanitraan Klinik Senior/G1A217006/ Desember 2018

** Pembimbing dr. Sulistyowati, Sp.An

GENERAL ANESTESI PADA PASIEN

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE OCCIPITALE
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ANESTESI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI
RSUD. RADEN MATTAHER PROV. JAMBI
2018
BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak

yang disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak.
Perdarahan dalam dapat terjadi di bagian manapun di otak

Perdarahan intraserebral atau Intracerebral hemorrhage

(ICH) adalah suatu keadaan darurat medis.

Pembedahan untuk mengevakuasi perdarahan diperlukan

segera. Pada tindakan bedah saraf ini diperlukan tindakan
anastesi umum terlebih dahulu,

Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak

sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko
yang tidak diinginkan dari pasien
Identitas Pasien

▪ Nama : Nn. L.A

▪ Umur : 20 tahun
▪ Jenis Kelamin : Perempuan
▪ Alamat : Jl. Empu Sendok RT 11 Kel Sungai Putri
▪ No. RM : 901005
▪ Ruangan : HCU
▪ Diagnosis : Pro Craniotomy
▪ TB/BB : 160 cm /55 kg
▪ Gol. Darah :O
Alloanamnesis 19 November 2018

Keluhan Utama

Sakit Kepala Berat Sejak ±4 hari SMRS

RSUD Raden Mattaher Jambi
Alloanamnesis 19 November 2018

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan sekit kepala berat sejak ±4 hari SMRS RSUD Raden Mattaher.

Sakit Kepala Berat Timbul Mendadak

Tidak ada keluhan serupa sebelumnya

Tidak ada keluhan lain

Alloanamnesis 19 November 2018

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit lain disangkal
Alloanamnesis 19 November 2018

ANAMNESIS

Riwayat penyakit keluarga :

• Ayah pasien memiliki riwayat stroke dan sudah meninggal
• Ibu pasien memiliki riwayat DM dan sudah meninggal
Pemeriksaan Fisik (Tanggal 19 November 2018)

A. Keadaan Umum : Tampak sakit berat

B. Kesadaran : Apatis, GCS 13 (E4, V3, M6)
C. Vital Sign :
 Tekanan Darah : 110/80mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 17 x/menit
 T : 36,3ºC
PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) Kepala
Normocephal
Hidung
Deviasi septum (-),
discharge (-) Telinga
Discharge (-)

Leher Mulut
Pembesaran KGB (-) Mukosa bibir sianosis (-),
dbn

Paru Inspeksi:
Pergerakan dinding dada simetris, Jantung
retraksi (-) I: Iktus kordis di ICS V linea
Palpasi: midclavicula sinistra
Massa (-) P :Iktus kordis teraba di ICS
Perkusi: Sonor
V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-)
Wheezing (-/-) P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar,
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) Akral dingin, edema (-),
Palpasi : soepel, hepar dan lien CRT <2 dtk
tidak teraba, ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas inf
Akral dingin, edema (-),
CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (14 September 2018)

 WBC : 6,35. 103/mm3 (3,5-10,0 . 103/mm3)
Kimia Darah Lengkap
 RBC : 4,06. 106/mm3 (3,80-5,80 . 106/mm3)
 Faal Hati (12 September 2018)
 HGB : 11,2 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Protein Total : 6,1 g/dl (6,4
 HCT : 32,6 % (35,0-50%)  Faal Ginjal (14 September 2018)
Albumin : 3,2 g/dl (3,5
 PLT : 304. 103/mm3 (150-390 103/mm3) Ureum : 37 mg/dl
Globulin : 2,9 g/dl (3,0
 Ct/Bt : 5’/4,5’ Kreatinin : 0,6 mg/dl
SGOT : 9 U/L (<4
 Faal Lemak
SGPT : 8 U/L (<4
Cholesterol : 175 mg/dl
Trigliserida : 57 mg/dl
HDL : 59 mg/dl
LDL : 105 mg/dl
a. Elektrolit (14 September 2018)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah Lengkap
 Faal Ginjal (14 September 2018)
Ureum : 37 mg/dl (15-39)
Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,6-1,1)
 Faal Hati (12 September 2018)  Faal Lemak
Protein Total : 6,1 g/dl (6,4-8,4) Cholesterol : 175 mg/dl (<200)
Albumin : 3,2 g/dl (3,5-5,0) Trigliserida : 57 mg/dl (<150)
Globulin : 2,9 g/dl (3,0-3,6) HDL : 59 mg/dl (>34)
SGOT : 9 U/L (<40) LDL : 105 mg/dl (<120)
SGPT : 8 U/L (<41) a. Elektrolit (14 September 2018)
Na : 139,53 (135-148 mmol/L)
K : 3,54 ( 3,5-5,3 mmol/L)
Cl : 106,45 ( 98-110 mmol/L)
Ca : 1,29 (1,19-1,23 mmol/L)
Radiologi

 CT kepala dengan kontras (09 November 2018, Siloam):

Pendarahan intrakranial: perdarahan akut di regio temporal-parietal kiri ukuran 4,5 x 4,4 x 5,8 cm
(volume ±60 cc) dengan perifokal edema yang mengakibatkan kompresi ventrikel lateralis kiri, herniasi
uncal kiri dan midline shift ke kanan sejauh 1,1 cm

 CT kepala dengan kontras (13 November 2018, Siloam):

Pendarahan intrakranial: perdarahan akut di regio temporal-parietal kiri ukuran 4,5 x 4,4 x 6,2 cm
(volume ±60 cc) dengan perifokal edema yang mengakibatkan kompresi ventrikel lateralis kiri, herniasi
uncal kiri dan midline shift ke kanan sejauh 1,1 cm -dibandingkan CT scan sebelumnya tidak tampak
perubahan signifikan.
Gambar 2.1 CT scan kepala tampak lesi hiperdens
Gambar 2.2 Tidak tampak malformasi vaskular atau aneurisma intrakranial
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
• Nyeri kepala hebat mendadak  sesuai dengan gejala dari perdarahan intraserebral
• Riwayat ayah stroke (+)  faktor resiko perdarahan intraserebral
• CT scan: Pendarahan intrakranial: perdarahan akut di regio temporal-parietal kiri ukuran 4,5
x 4,4 x 6,2 cm (volume ±60 cc) dengan perifokal edema yang mengakibatkan kompresi
ventrikel lateralis kiri, herniasi uncal kiri dan midline shift ke kanan sejauh 1,1 cm 
golden standard

KESIMPULAN: PERDARAHAN INTRASEREBRAL

• Perawatan di ICU saat pasien berada di RS Raden Mattaher sudah tepat 
pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30
mL
• Pada pasien ini juga telah dilakukan tindakan bedah yaitu kraniotomi untuk
menghilangkan bekuan darah, sudah tepat  tindakan bedah dilakukan jika
terjadi perdarahan dengan volume ≥60 mL dengan tanda peningkatan
tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.15
 Persiapan Pra Anestesi Umum

Tujuan kunjungan pra anestesi:

- Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain.
- Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai keadaan fisik
dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang mungkin terjadi dapat
ditekan seminimal mungkin.
- Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal ini
dipakai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology)
Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The American Society of Anesthesiologists) membuat
klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut:
ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan
ancaman kehidupannya setiap saat.
ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24
jam.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan tanda darurat
(E=emergency), misalnya ASA I E atau III E.

Penentuan Status Fisik ASA Nn.LA : 3E

MALLAMPATI SCORE
Persiapan yang dilakukan sebelum melakukan anastesi adalah:
a. Keluarga pasien telah diberikan Informed Consent mengenai rencana
operasi dengan bius umum
b. Siapkan SIO
c. Perisapan darah 2 kolf PRC
d. Post operasi pasien masuk ICU dengan ventilator
1. Diagnosis pra bedah : Intracerebral Hemorrhage
(ICH) occipital
2. Tindakan Bedah : Craniotomy
3. Status fisik ASA : 3E
4. Posisi penderita : Miring
5. Jenis tindakan anestesi : Anastesi Umum
 Anestesi Umum

Tindakan menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara sentral disertai

hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible).

SEDATIF
MUSCLE
RELAXANT

ANALGETIK
PREMEDIKASI

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan :
-Meredakan kecemasan dan ketakutan
-Memperlancar induksi anesthesia
-Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
-Meminimalkan jumlah obat anestetik
-Mengurangi mual muntah pasca bedah
-Menciptakan amnesia
-Mengurangi isi cairan lambung
-Mengurangi refleks yang membahayakant
PREMEDIKASI

Nn. LA: obat ranitidine 50 mg dan

ondansentron 4 mg.
Tujuan pemberian ranitidine adalah untuk
mengurangi sekresi asam lambung sehingga
meminimalkan kejadian pneumositis asam.
Ondansteron diberikan untuk mengurangi
rasa mual muntah pasca bedah dengan dosis
2-4 mg
 ANALGETIK
Setelah pemberian oksigen 100% dilanjutkan pemberian
fentanyl 110 mcg.
Fentanyl merupakan analgetik opioid terpilih untuk bedah
saraf dengan dosis 1-3 mcg/kgBB pelan-pelan secara
intravena. Dosis yang diberikan pada pasien ini sudah sesuai.
 Induksi anestesi merupakan tindakan untuk membuat pasien
dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan
dimulainya anestesi.

PROPOFOL
• Pada pasien ini diberikan propofol 140mg iv.
• Propofol (induksi anestesi cepat), onset 30-45 detik, dimetabolisme di hepar.
• Propofol diberikan dengan dosis bolus untuk induksi 2-2,5mg/kg, Dosis
pemberian propofol pada pasien ini sudah sesuai yaitu dibutuhkan dosis
137,5 mg propofol dan telah diberikan 140mg propofol.
 MUSCLE RELAXANT

• Pada pasien ini diberikan obat pelumpuh otot atracurium 40 mg

iv, yang merupakan non depolaritation intermediete acting
• Dosis adalah 0,5-0,6 mg/kgBB (iv)
• (iv). Dosis dari pemberian atracurium pasien ini sudah sesuai.
 ENDOTRAKHEAL TUBE
• Insersi ETT spiral balon dengan ukuran 7.5 pada
pasien ini sudah sesuai dilakukan.
• ETT spiral digunakan pada pasien ini karena
pasien berada dalam keadaan miring.
• Ukuran ETT untuk wanita dewasa adalah 6,5-8,5.
Untuk bayi dan anaka-anak dibawah 5 tahun
tidak menggunakan balon sedangkan untuk anak
besar-dewasa digunakan balon supaya tidak
bocor.
• Insersi ETT dilakukan dari mulut.
 MAINTENANCE

Pada pasien ini diberikan maintenance O2 + N2O +

sevoflourance. Oksigen diberikan untuk mencukupi
oksigen jaringan. Pemberian anestesi dengan N2O harus
disertai O2 minimal 25%, gas ini bersifat sebagai
anestetik lemah tetapi analgetiknya kuat. Sevoflurane
merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih anestesi
lebih cepat dibandingkan isoflurane. Efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan
aritmia. Setelah pemberian dihentikan, sevoflurane cepat
dikeluarkan oleh tubuh.
. Kebutuhan cairan pasien: Kebutuhan cairan selama operasi :

BB : 55 kg  Jam I :1/2 (550 ml) + 110ml + 440 ml = 825 ml

 Maintenance (M)  Jam II : ¼ (550 ml) + 110 ml + 440 ml = 467,5 ml

M = BB X 2 ml  Jam III : 467,5 ml

M = 55 X 2 ml  110 ml  Jam IV : 110ml + 440 ml = 550 ml

 Defisit cairan karena puasa (P)  Jam V : 550 ml

P = M X Lama puasa  Total cairan  2860 ml

P = 110 X 5 550ml
 Stres operasi (O)
O = BB X 8
O = 55X 8 440 ml
 EBV : 65x bb
EBV : 65x 55  3575 ml
 EBL : 20% x EBV
EBL : 20% x 3250ml  715ml
 • Kebutuhan total cairan pada pasien ini, yaitu 2860ml selama operasi, terdiri dari jumlah cairan
pengganti puasa 550 ml, maintenance 110ml, stress operasi 440ml dan perdarahan 1000ml.
• Pada pasien ini lamanya operasi adalah 5 jam 15 menit. Cairan yang telah masuk RL sebanyak
3000ml, Nacl 800ml, HES 500ml, dan PRC 500ml.
• Kebutuhan cairan pada pasien ini telah tercukupi, namun tetap harus dipantau dalam pengawasan
ketat.
• Pemberian mannitol 125ml sudah sesuai dengan dosis yang seharusnya diberikan
Jam TD (mmHg) Nadi (x/mnt) RR (x/mnt)
10.45 118/80 115 14
11.00 115/79 118 14
11.15 88/60 88 16
11.30 92/60 92 15
11.45 98/63 72 16
12.00 98/60 80 14
12.15 90/60 80 14
12.30 90/60 82 16
12.45 92/60 80 15
13.00 98/62 82 15
13.15 102/65 80 15
13.30 100/69 80 16
13.45 97/67 88 17
14.00 97/67 88 16
14.15 99/70 89 16
14.30 97/72 89 16
14.45 95/73 86 15
15.00 98/77 88 16
15.15 100/80 90 17
15.30 100/78 86 18

Lama Anastesi 5 jam 15 menit
Jumlah Urine : 3200 ml
Jumlah perdarahan 1000 ml
Pindah Ruangan : Kelas ICU jam 16.05 WIB
Instruksi Anastesi
1. Pasien pre Op rawat ICU
2. Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan tiap 15 menit
3. Mode Ventilator
TV: 400 ml, PEEP 5, FiO2 100, RR: 15
1. Ketorolac 30 mg/8 jam, Kalnex 5mg/ 8 jam, Omeprazole 40
mg/24 jam
2. Sedasi Mo:Mi = 1:1
3. Rl:NaCl = 1:1, 20 tpm
4. Puasakan sementara
5. Cek darah rutin, kimia darah, ur, kr pre operasi
6. Terapi lain sesuai dr. Apriyano, Sp.BS
7. Terapi sesuai operator dr. Apriyanto, Sp.BS
• Setelah operasi selesai pasien langsung dibawa ke ICU setelah sebelumnya dilakukan
reintubasi menggunakan ETT non spiral ukuran 7,5 balon. Hal ini sudah sesuai dilakukan
karena posisi pasien selama di ICU terlentang. Instruksi ekstubasi setalah 24 jam.
• Pasien ini diberi obat tambahan yaitu Ketorolac 30 mg/8 jam, Kalnex 5mg/ 8 jam,
Omeprazole 40 mg/24 jam bertujuan sebagai analgetik. Instruksi mode ventilator yaitu
TV: 400 ml, PEEP 5, FiO2 100, RR: 15 dan diberikan injeksi sedasi Mo:Mi = 1:1.
•
Prognosis

▪ Quo ad vitam : dubia ad bonam

▪ Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
▪ Quo ad sanationam : dubia ad bonam
▪
Terimakasih 
Indikasi Anastesi Umum

▪ 1. Infant & anak usia muda

2. Dewasa yang memilih anestesi ummum
3. Pembedahannya luas / eskstensif
4. Penderita sakit mental
5. Pembedahan lama
6. Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak
memuaskan
7. Riwayat penderita toksik / alergi obat anestesi lokal
8. Penderita dengan pengobatan antikoagulantia
Indikasi Intubasi Endotrakea

1. Menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapun

kelainan anatomis, bedah khusus, bedah posisi khusus,
pembersihan secret jalan nafas, dll
2. Mempermudah ventilasi positif dna oksigenisasi
3. Pencegahan terhadao aspirasi dan regurgitasi
Kesulitan intubasi umumnya ditemui pada
kondisi:

▪ 1. Leher pendek dan berotot

▪ 2. Mandibula menonjol
▪ 3. Maksila/gigi depan menonjol
▪ 4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4)
▪ 5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
▪ 6. Gerak verteba servikal terbatas
Ekstubasi

▪ Ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika : intubasi kembali

akan menimbulkan kesulitan atau pasca ekstubasi ada resiko aspirasi
▪ Ekstubasi dikerjakan umumnya pada anastesia sudah ringan dengan
catatan tak akan terjadi spasme laring
▪ Sebelum ekstubasi secret diberishkan