1. Data dasar Ny.

A, perempusn, 21 tahun
pasien
Tanggal 8 oktober 2022
Katagori pasien Dewasa
Katagori kasus Non covid
Kode kegiatas Obgyn
Data penatalaksanna - IVFD RL 20 tpn
- O2 2 liter via nk
- Drip oksitosin 1 ampul
- Persalinan pervagina

Data ringkasan S/ G1P0A0 hamil 32-33 minggu dengan perut mules2 sejak 6 jam smrd. Hamil
riwayat 33 minggu janin kembar, gerakan janin masih aktif. Lendir darah+,. Pernah
dirawat dengan PPI pada saat usia kehamila 25 minggu. 3 hari lalu dirawat
ketuban merembes
Terakhir USG 1 minggu lalu 1. Letak lintang, 2, kepala dibawah, tafsiran BB 1.
800g BB2 900 g

O/ ku: CM
TD 100/70 mmHg
Hr: 80 x permenit
RR: 20 kali permenit
S: 36,5
SpO2 100

Kepala: normoccephalo
Mata: CA -/-, SI -/-
Mulut: bibir basah
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thorak: Rh (-/-) kasar , Wh (-/-),S1S2 reguler, murmur -, gallop-
Abdomen: DJJ 1. 142, Djj 2. 124 TFU 325 cm, VT bukaan lengkap 10 cm terapa
kepala hodge 4
Ektermitas: akral hangat

Pemeriksaan penunjang:
DL, GDS rapid antigen, HIV, HbsAg

diagnosa G1P0A0 H 32-33 minggu gemeli iu kala 2 I. Letak lintang II. Preskep

1. Tanggal 08-10-2022
pelayanan
Data dasar pasien Ny. A, perempusn, 21 tahun
Nama DPJP Dr. dias
diagnosa Gemeli spontaneous delivery
Tindakan medis Menolong Partus Normal
Menjahit Luka
Ringkasan S/ G1P0A0 hamil 32-33 minggu dengan perut mules2 sejak 6 jam smrd. Hamil 33
penatalaksannan minggu janin kembar, gerakan janin masih aktif. Lendir darah+,. Pernah dirawat
dengan PPI pada saat usia kehamila 25 minggu. 3 hari lalu dirawat ketuban
merembes
Terakhir USG 1 minggu lalu 1. Letak lintang, 2, kepala dibawah, tafsiran BB 1. 800g
BB2 900 g

O/ ku: CM
TD 100/70 mmHg
Hr: 80 x permenit
RR: 20 kali permenit
S: 36,5
SpO2 100

Kepala: normoccephalo
Mata: CA -/-, SI -/-
Mulut: bibir basah
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thorak: Rh (-/-) kasar , Wh (-/-),S1S2 reguler, murmur -, gallop-
Abdomen: DJJ 1. 142, Djj 2. 124 TFU 325 cm, VT bukaan lengkap 10 cm terapa
kepala hodge 4
Ektermitas: akral hangat

Pemeriksaan penunjang:
DL, GDS rapid antigen, HIV, HbsAg

P/ ivfd RL xx tpm
O2 2 lpm
Pimpin persalinan

Pukul 02.30

 Tampak ibu hamil ingin mengejan

 Pada pemeriksaan dalam didapatkan
- Pembukaan Lengkap
- Portio tdak teraba
- Terbawah Kepala - Kepala Hodge IV
- Ketuban (-)
- UUK Kiri Belakang
 D/ Gemeli spontaneous delivery
 Th/ Pimpin Persalinan
Pukul 02.45

 Lahir spontan neonatus perempuan, , A/S 6/7 BB 900 g, PB 32 cm, Lk 24

cm, Ld 26 cm, Anus +
Pukul 02.43
 Lahir spontan neonates perempuan A/S 6/7 .BB 1000 g, PB 40 cm, Lk 23
cm, Ld 25 cm , Anus +

 Dilakukan manajemen aktif kala III

- Inj. Oksitosin 10 IU
- Peregangan tali pusat terkendali
- Masase fundus uteri

Pukul 02.53
- Plasenta lahir lengkap
- kontraksi uteri kuat, TFU 2 jari di bawah pusat
- Dilakukan eksplorasi portio intak dan ditemukan Laserasi derajat I pada
jalan lahir Luka dijahit secara jelujur subkutikuler dengan cutgut 2.0
- KU ibu post partum baik, perdarahan aktif (-)