PRESENTASI KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM

Pembimbing:
dr. Ni Made Dessy, SpOG(K)
Disusun oleh :
Andea Ryantika Hardiningrum 1620221164
 PENDAHULUAN
Perdarahan post partum
merupakan perdarahan yang
terjadi karena hilangnya darah
sebanyak 500 ml atau lebih dari
organ-organ reproduksi setelah
selesainya kala dua persalinan.
Perdarahan post partum merupakan salah
satu penyebab langsung kematian ibu dan
menempati persentase tertinggi sebesar
28% sedangkan penyebab lainnya adalah,
eklampsia sebesar 24%, infeksi sebesar
11%, komplikasi nifas sebesar 11%,
abortus sebesar 5%, partus lama sebesar
5% dan penyebab lainnya adalah sebesar
11%.
 Identitas Pasien
– Nama : Ny. TW
– Umur : 36 tahun
– Jenis kelamin : Perempuan
– Suku : Jawa
– Agama : Islam
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Alamat : Cakung
– Tanggal Masuk : 14 Februari 2019
– Nomor CM : 01413591
 Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir post

persalinan pervaginam
 Keluhan Tambahan

Plasenta belum lepas, lemas, mual-muntah (-),

gangguan penglihatan (-), kejang (-), nyeri ulu hati (-)
 Riwayat Peyakit Sekarang
– Pasien dirujuk dari puskesmas cakung dengan retensio plasenta. Pasien melakukan persalinan pukul 02.05. lahir bayi cukup bulan, Pasien
mengalami perdarahan.
– Sempat dilakukan manual plasenta, namun plasenta tidak lahir.
– Selama pk III pasien diberikan 2x suntikan oxytocin.
– Selama perjalanan perdarahan dikatakan positif.
– Pasien dengan P4A1 telah melalui pesalinan pervaginam di puskesmas cakung  14 Februari 2019
– Pasien Para 4 hamil 39 minggu dengan bayi perempuan, langsung menangis (AS 6/7/8) dengan berat 2980 gram, dan panjang 47 cm.
– HPHT 10/05/2018
– ANC  Puskesmas Pulo Cakung setiap bulan
– USG  1. 1/11/2018 : TD 90/60, BB: 44 kg, JTHIN, DJJ (+), TBJ 754 kg
2. 1/12/2018 : TD 80/60, BB 46 kg, JTHIN, DJJ (+), TBJ 1450 kg
3. 26/1/2019 : TD 90/80, BB 49 kg, JPKTH,DJJ (+)
– Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 30 menit setelah persalinan pervaginam, perdarahan keluar dari jalan lahir disertai
dengan gumpalan-gumpalan hitam
RiwayatPenyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat alergi makanan tertentu, debu, – Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami
obat-obatan, dan lainnya disangkal. keluhan seperti ini.

• Riwayat menderita penyakit jantung – Riwayat keluarga yang memiliki Hipertensi dan
disangkal. Diabetes disangkal.

• Riwayat Hipertensi dan Diabetes

disangkal.
• Riwayat kehamilan dengan kejadian
serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat Pemakaian Obat
Riwayat pemakaian obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengaku menarche di usia 15 tahun. Siklus menstruasi teratur 28 hari, lama
perdarahannya 7 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Menikah
Pasien memiliki riwayat menikah 1 kali, tahun 2015

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB PIL sebelum kehamilan

Riwayat Sosial Ekonomi

– Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Suami pasien bekerja sebagai Wiraswasta.
 Riwayat Obstetri

– Pasien G5P4A1 :
– Tahun 2006, Laki-Laki, APGAR Score 9/10, 3000 gram, lahir spontan
– Tahun 2010, Hamil 4 minggu , Abortus Complete, tidak dilakukan
kuretase
– Tahun 2011, Laki-Laki, APGAR Score 9/10, 3300 gram, lahir spontan
– Tahun 2013, Laki-Laki, APGAR Score 9/10, 2900 gram, lahir spontan
– Tahun 2019, Perempuan, APGAR Score 6/7/8, 2700 gram, lahir spontan
Pemeriksaan Fisik14 Februari 2019
– Keadaan umum : Baik
– Kesadaran : Compos mentis
– Tekanan darah : 100/70 mmHg
– Nadi : 110 kali/menit
– Pernafasan : 20 kali/menit
– Suhu : 36,5 oC
– TB : 146 cm
– BB : 49,5 kg
 Status Generalis

– Kepala : Normocephali
– Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
– Hidung : Dalam batas normal
– Telinga : Dalam batas normal
– Mulut : Dalam batas normal
– Leher : Tidak tampak adanya kelainan
– Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
– Jantung : Bj I > Bj II, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
– Payudara : Simetris, puting menonjol
– Abdomen : membesar sesuai kehamilan (-)
– Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-)
 Status Obstetri
Pemeriksaan luar
– Inspeksi : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri dibawah prosesus
xyhoideus, linea nigra (-), striae gravidarum (-)
– Palpasi : Uterus teraba keras dan TFU teraba 2 jari dibawah pusat
– Perkusi : tidak dilakukan
– Auskultasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam
– Inspeksi : Vulva tenang
– VT : Teraba jaringan plasenta pada OUE, ostium terbuka
 Laboratorium (14-02-2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin L 9.8 12.0-14.0 g/dl
Hematokrit L 27,8 37-43 %
Eritrosit L 2.96 4.3-5.0 juta/µL Kesan : Anemia, Leukositosis infektif
MCV H 93.9 82.0-92.0 fL Saran : metronidazole 3x500 mg iv,
MCH H 33.1 27.0-31.0 pg
MCHC 35.3 g/dL ceftriaxone 1x2 gr iv
Leukosit H 26.530 5000-10000/µL
Trombosit 346.000 150000-400000 /µL

RDW 13.2 11.5-14.5

Hemostasis
BT 5.00 1.00-6.00 menit
CT 11.00 10-15 menit
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 174 70-200 mg/dl
Diagnosis

- Syok hipovolemik grade II e.c HPP e.c

Retensio plasenta pada G5P4A1 post
partus spontan 1,5 jam yang lalu di
puskesmas
Tatalaksana
– Observasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi, perdarahan, cek darah
– Asam mefenamat 3x500 mg
– Hemobion 1x1 tab
– Inj. Ceftriaxone 1x2gr
– Inj. Metronidazole 1x2gr
– Inf. RL + Oksitosin 20 IU/8 jam
Perdararahan Post Partum

Perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang

terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi
sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta
Klasifikasi
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
– Perdarahan postpartum primer (early postpartum
hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak
lahir.
– Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum
hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu
setelah anak lahir.
Epidemiologi
– Insiden Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam
yaitu 5-8 %.
– Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang
berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil
dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.
– Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian
maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai,
kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.
Etiologi
– Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum,
faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum dikenal dengan
singkatan 4T:
– 1. Tone
– 2. Tissue
– 3. Trauma
– 4. Trombhin
Tone  Atonia Uteri
– Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan
mengecil sesudah janin keluar dari rahim.
– Sekitar 50-60% etiologi HPP
– Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat
myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai
darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika
myometrium tidak dapat berkontraksi.
Tanda
– Uterus tidak mengecil ( TFU = Pusat )
– Uterus Lembek pada palpasi.
– Kontrasi Tidak Baik/ Uterus tidak Berkontraksi
– Darah yang keluar disertai dengan gumpalan Hitam (Koagulasi Fibrin).
Beberapa hal yang dapat mencetuskan
terjadinya atonia meliputi :
 Manipulasi uterus yang berlebihan  maneuver Crede
 General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),
 Uterus yang teregang berlebihan
 Kehamilan lewat waktu
 Partus lama
 Multipara dengan Usia > 35 tahun( fibrosis otot-otot uterus )
 Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia )
 Plasenta previa
 Solutio plasenta
 Penggunaan MgSO4
 Atonia uteri juga dapat timbul karena salah
penanganan kala III persalinan, dengan memijat
uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha
melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan
terlepas dari uterus akibat dari kontraksi Uterus
(maneuver Crede)  Inversio Uteri
Tissue  Retensio Plasenta

Apabila plasenta belum lahir setengah jam

setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio
plasenta.
Penyebab
– Plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta
sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
– Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :
– kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
– Plasenta melekat erat pada dinding uterus (plasenta akreta –
inkreta – perkreta)
Klasifikasi Retensio Plasenta

– Plasenta akreta adalah keadaan dimana implantasi plasenta

hingga desidua basalis (menempel pada permukaan
miometrium).
– Plasenta inkreta adalah keadaan dimana implantasi plasenta
menembus miometrium (masuk ke dalam miometrium).
– Plasenta perkreta adalah bila vili korialis sampai melewati
miometrium hingga lapisan perimetrium (menembus sampai
serosa). (11)

Plasenta akreta atau kelainan insersio plasenta merupakan penyebab

35-38% dilakukannya histerektomi peripartum. (12)
 Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi
belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk
melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga
terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang
menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).
Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 %
dari kasus perdarahan postpartum  Ultrasonografi
adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa
retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan untuk
mendeteksi Perdarahan Post partum Sekunder
Trauma

– Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum

disebabkan oleh trauma jalan lahir
– Ruptur uterus
– Inversi uterus
– Perlukaan jalan lahir
– Vaginal hematom
– Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa
menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi,
riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi
oxytosin.
– Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea
sebelumnya.
– Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan
biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun
persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan
dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi
pada sembarang persalinan.
– Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan
menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat
menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa
jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok
 Rupture
perineum
Episiotomi

– Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang

berlebihan jika :
– Mengenai artery atau vena yang besar
– Episitomi luas
– Ada penundaan antara episitomi dan persalinan
– Ada penundaan antara persalinan dan perbaikan
episitomi
Thrombin
– Kelainan pembekuan darah
– Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun
didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
 Hipofibrinogenemia
 Trombocitopeni
 Idiopathic thrombocytopenic purpura
 HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )
 Disseminated Intravaskuler Coagulation,
 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah
donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.
Diagnosa - Anamnesa

– Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :

– 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol disertai dengan
gumpalan darah/tidak
– 2. Jantung berdebar cepat
– 3. Badan terasa lemas
– 4. Pembengkakan dan nyeri pada daerah Vagina/Perut bawah
– 5. Tanda-tanda Infeksi
Pemeriksaan Fisik
– Apakah syok/tidak ( KU, TTV )
– Letak TFU
– Konsistensi Uterus
– Inspeksi/inspekulo pada jalan
lahir, adakah perlukaan jalan
lahir
 Berikut langkah-langkah sistematik untuk
mendiagnosa perdarahan postpartum

– Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

– Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
– Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
– Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.
– Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb
 Terapi
– Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :Resusitasi dan manajemen
yang baik terhadap perdarahan
– Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi
darah ke organ – organ penting  Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan
dua kateler intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila
diperlukan resusitasi cairan cepat.
– Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate  bila perlu transfusi darah : bisa berupa whole
blood ataupun packed red cell  Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan
perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc-60cc)
– Manajemen penyebab hemorraghe postpartum Tentukan penyebab hemorraghe postpartum
Managemen aktif Kala III

– Uterotonica/rangsang puting
– Penjepitan tali pusat dini
– Penegangan tali pusat terkendali
– Pemijatan uterus stelah plasenta lahir
Segera setelah bayi
lahir berikan
oksitosin 10 U IM/2-
3 tablet misoprostol,
lalu lakukan
peregangan tali
pusat terkendali
 Bila dalam 15 menit
plasenta belum keluar
ulang oksitosin 10 U IM,
jika belum lahir dalam
30 menit dari lahirnya
bayi bias dilakukan
manual plasenta
Uterotonica
Kompresi bimanual

– V
Terimakasih
Cairan Pengganti