PEMBUATAN STATUS PASIEN

OBSTETRI-GINEKOLOGI
 Dibagi menjadi 2 :
Status Obstetri  untuk kasus obstetri
Status Ginekologi  untuk kasus ginekologi
 Point – point tambahan :
Riwayat Menstruasi
Riwayat Obstetri
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Ginekologi
 Identitas pasien :
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis Banding dan Diagnosis
 Penatalaksanaan
 Follow Up
 nama,umur, alamat, status pernikahan, agam
a, dll
 Perlu ditambahkan waktu pasien masuk serta
waktu saat pemeriksaan
 Keluhan Utama
Jangan lupa mencantumkan status gravid-par
itas-Abortus
G-P-A atau P-A
 Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis keluhan utama dan kehamilan (H
PHT, TP) atau keluhan saat datang
Anamnesis lengkap berdasarkan keluhan
 Riwayat Obstetri
Masalah pada kehamilan dan persalinan sblmny
a
Kondisi anak yg dilahirkan :
 BB lahir, PL, proses partus, penolong
Riwayat prematuritas, cacat bawaan, dll
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Menstruasi
 menarche, lama menstruasi, siklus menstruas
i, menopause, dll
 Vital Sign :
TD, HR, RR, Suhu
 Status Generalisata
 Status Obstetri/Ginekologi
Obstetri : Inspeksi, tinggi FU, Leopold, DJJ, P
emeriksaan HIS, VT
 sesuai atau tidak dengan usia kehamilan, a
pakah sudah inpartu, dll
Ginekologi : Inspeksi, palpasi, inspekulo, VT
 Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Leng
kap (UL), Feces lengkap (FL) jika ada
 Ultrasonografi
 Radiologi lain jika ada
 Pemeriksaan Histopatologi jika ada

Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

 DD dituliskan jika belum didapatkan diagnosi
s pasti atas pasien.
 Jika sudah didapatkan diagnosis pasti  DD t
idak perlu lagi dicantumkan
 Contoh penulisan diagnosis Obstetri
G3P1A1 Inpartu Kala I Fase Laten, Janin Pre
sentasi Belakang Kepala Tunggal Hidup
 Contoh penulisan diagnosis Ginekologi
P7A0 Carcinoma Servix Stadium IIIB
Contoh penulisan Diagnosis Banding:
Obstetri :
G3P1A1 dengan Perdarahan Ante Partum
DD Plasenta Previa Totalis
Ginekologi :
P7A0 Perdarahan Pervaginam
DD Mioma Uteri
 Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan (
diagnosis sekunder)
 Misalnya ditemukan Anemia, atau klinis lain y
ang tidak berkaitan dengan diagnosis utama
 Non Medikamentosa
Bed rest (tirah baring)  parsial, total
Diet tertentu
 Medikamentosa
Oksigenasi
Farmakologi
 Operatif atau Tindakan Khusus
Operatif  Sectio Cesarea, kuretase
Tindakan Khusus  Laparoscopy
 Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien sela
ma dirawat
 Dibuat setiap hari dengan mengikuti perkemban
gan harian pasien dari anamnesis – penatalaksan
aan
Cara : S – O – A – P
S : Subjective (keluhan pasien)
O : Objective (KU, VS, Pmx)
A : Assesment (Dx)
P : Plan (Rencana hari ini)
TERIMA KASIH