CHOLEDOCHOLITHIASIS

Disusun Oleh :

Abed Ricky Hernando1301-1207-0072

Yogie Widodo 1301-1207-0142
Indah Dena Martila 1301-1207-0011
Dian Astriani 1301-1207-0150
Aldila Hana 1301-1207-3038
Keterangan Umum
• Nama : Ny I
• Kelamin : Wanita
• Umur : 39tahun
• Bangsa : Indonesia
• Alamat : Jl. Pandai. Kota Cimahi
• Status perkawinan : Kawin
• Agama : Islam
• Tempat asal : Bandung
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tgl pemeriksaan : 22 Mei 2009
• Keluhan Utama
Mual-mual
• Anamnesis Khusus
Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien merasakan mual yang hebat yang terjadi
setelah pasien makan. Mual tidak disertai
dengan muntah. Pasien mengakui sebelumnya
makan makanan berlemak dan bersantan. Mual
disertai dengan nyeri perut sebelah kanan atas
yang tidak menjalar ke punggung sebelah kanan.
Pasien tidak mengeluh adanya demam. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
 Pasien kemudian datang ke UGD RS Cibabat
kemudian di rawat. 6 hari saat di rawat di RS
pasien mengeluh tubuh menjadi kuning dan
adanya nyeri perut di daerah ulu hati yang
menjalar ke punggung belakang. 2 hari setelah
pasien kuning, pasien mengeluh adanya demam,
dengan suhu 380 Celcius. Pasien mengakui BAB
warnanya seperti dempul dan BAK warnanya
seperti air teh.
 Riwayat penurunan berat badan (-), riwayat
penyakit sistemik (-), riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga (-), riwayat sering makan-
makanan berlemak dan berkolesterol tinggi (-),
riwayat peminum alkohol (-).
STATUS PRESEN
• Kesan Umum
▫ Kesan sakit : sakit sedang
▫ Kesadaran : Compos Mentis
▫ Gizi : baik
▫ Tinggi badan : 157cm
▫ Berat badan : 65 kg
▫ BMI : 26.37 kg/m2
 Keadaan sirkulasi

• Tekanan darah : 120/70 mmHg

• Suhu : 36,7OC
• Nadi : 90 x/ menit
 tipe : normal
 isi : cukup
 irama : reguler

▫ Keadaan pernafasan : Frekuensi : 24x/menit

• Corak pernafasan : abdominal thorakal
• Bau nafas (foetor) : t.a.k
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala :
- Tengkorak : t.a.k
- Muka : t.a.k
- Mata : t.a.k
Letak : t.a.k
Pergerakan :kiri t.a.k kanan t.a.k
Palpebrae : t.a.k
Refleks cahaya : kiri (+) kanan (+)
Kornea : t.a.k
Refleks kornea ( tidak dilakukan)
Pupil : t.ak
Refleks konvergensi : (+)
Sklera : subikterik
Konjungtiva : tidak anemis
- Telinga : t.a.k
- Hidung : pernafasan cuping hidung : ( -)
lain-lain :
- Bibir : sianosis : (-) kering (-)
lain-lain
- Gigi dan gusi : d.b.n
- Lidah :
- pergerakan : d.b.n -tremor : (-)
- permukaan : d.b.n - lain-lain : frenulum lingua
tidak ikterik
- Rongga mulut : t.a.k
- Rongga leher :
- faring : tidak hiperemis, tonsil : T1-T1
- Kelenjar parotis : tidak teraba membesar
 b. Leher :
1. Inspeksi : kelenjar tiroid : d.b.n
pembesaran vena : (-)
refluks hepatojugular : (-)
2. Palpasi : kaku kuduk (-)
kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
(bergerak ketika menelan)
kelenjar getah bening : tidak teraba membesar
 C. Pemeriksaan thorax
Thorax depan :
Inspeksi
Bentuk umum : normal.
Sudut epigastrium : < 90o
Sela iga : normal
Pergerakan : simetris
Iktus kordis : tidak tampak
Pembesaran vena : (-)
Palpasi
Kulit : t.a.k
Muskulatur : t.a.k
Vokal fremitus : kiri = kanan
Iktus kordis : - lokalisasi : LMCS ICS V
- intensitas : tidak kuat angkat
- pelebaran : (-)
- irama : reguler
- thrill (-)
Perkusi
Paru-paru: - kanan : sonor.
- kiri : sonor
- batas paru hepar : ICS V kanan
- peranjakan : 2 cm
Cor : - batas atas : ICS III sinistra
- batas kiri : LMCS ICS V
- batas kanan : L sternalis dextra ICS V

Auskultasi
Paru-paru : suara pernafasan : VBS kanan = kiri
Vokal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : (-)
Cor : bunyi jantung : S1,S2 normal regular
 d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : datar pergerakan waktu nafas :
Kulit : t.a.k lain-lain :
Palpasi :
Dinding perut :
Nyeri tekan : (+) a/r RUQ
Murphy sign (-)
Hepar :
Pembesaran : 7 cm BAC, 5 cm BPX
Konsistensi :
Tepi : tajam
Nyeri tekan : (-)
Permukaan : halus
Lien :
Pembesaran : tidak teraba Nyeri tekan : (-)
Ruang traube : kosong
Ginjal :
Pembesaran : (-)
Lain-lain : nyeri tekan supra pubis(-)
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Asites : (-)
Pekak samping/ pekak pindah : (-) / (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Kaki dan tangan :
Inspeksi : kelainan bentuk : (-)
palmar erytema : (-)
Tanda radang : (-)
clubbing finger : (-)
Pergerakan : dalam batas normal
edema : -/-
Palpasi : kulit : d.b.n
Capillary refill time < 2 detik
• Diagnosa Banding :
Choledocholithiasis dengan tanda-tanda
cholangitis yang telah perbaikan
Cholelitiasis
• Diagnosis Kerja :
Choledocholithiasis dengan tanda-tanda
cholangitis yang telah perbaikan
Usulan Pemeriksaan
• Laboraturium rutin : Hb, leukosit, trombosit,
hematokrit.
• Bilrubin total, bilirubin direk
• Profil lipid
• Gula darah
• USG hepatobilier
Pengobatan
• Umum:
Bed rest
Diet rendah lemak
Vitamin K
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg iv
Ranitidine 2 x 1 ampul iv
• Khusus:
Open choledocotomy
Cholecystectomy
Prognosis :
Quo vitam : ad bonam
Quo functionam : ad malam
TERIMA KASIH