PENULISAN STATUS

GINEKOLOGI

Heriyanti Hanna Tamara

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama:  Nama suami:

 Umur:  Umur:

 Pendidikan:  Pendidikan:

 Agama:  Agama:

 Pekerjaan:  Pekerjaan:

 Suku/Bangsa:  Suku/Bangsa:

 Alamat:  Alamat:

 Tanggal masuk rumah sakit:

 Pukul:
II. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
> Perdarahan
> Amenorea
> Nyeri panggul
> Keputihan/Fluor Albus
> Benjolan
> Infertil

 Riwayat perjalanan penyakit

II. DATA SUBJEKTIF
 Riwayat Menstruasi  Riwayat Perkawinan
> Menarche: > Status perkawinan:
> Siklus: > Perkawinan ke berapa:
> Lamanya: > Usia saat menikah:
> Banyaknya: > Lamanya menikah:
> Dismenorhae: > Usia suami saat menikah:
> HPHT: > Jumlah anak hidup:
> TP: > Jumlah anak meninggal:
II. DATA SUBJEKTIF
 Riwayat Obstetri
> Paritas:
> Riwayat persalinan normal/SC/bantuan alat:
> Riwayat abortus dan kuretase:
> Riwayat infeksi nifas:

 Riwayat Ginekologik
> Riwayat penyakit pada saluran reproduksi sebelumnya
> Riwayat operasi ginekologi sebelumnya
II. DATA SUBJEKTIF

 Riwayat Penggunaan Obat-obatan & Kontrasepsi

> Riwayat penggunaan obat untuk mengobati penyakit
(sebelum datang ke dokter)
> Riwayat penggunaan obat hormonal: kontrasepsi
hormonal,
klomifen sitrat, tamoksifen, dan obat hormonal lainnya.
> Riwayat penggunaan obat anti koagulan (pada kasus
perdarahan)
> Riwayat penggunaan AKDR
II. DATA SUBJEKTIF
 Riwayat Kesehatan Ibu
> Apakah pasien menderita penyakit berat, seperti
tuberkulosis, penyakit jantung, dll.
> Riwayat menderita kelainan darah

 Riwayat Kesehatan Keluarga

> Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (terutama
pada kasus tumor/keganasan)
> Riwayat penyakit menular seksual pada suami dan
pasangan seksual
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Keadaan umum
> Kesadaran
> Tanda-Tanda Vital (Tekanan darah, Nadi, Nafas, Suhu)
> Kepala (Muka, mata, hidung, mulut)
> Leher (kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, massa)
> Thorax
- Paru-Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Payudara
- Inspeksi : kedua payudara simetris/tidak, lecet/ulkus
pada payudara dan puting, keluar cairan
dari puting  warna, retraksi putting/tidak,
benjolan/massa payudara, dimpling, peau d
orange, pelebaran vena.
- Palpasi : tumor  jumlah, lokasi, ukuran, konsistensi,
permukaan, infiltrasi ke kulit/tidak, melekat
ke otot/tidak, nyeri tekan.
kelenjar limfe: pembesaran kelenjar limfe
(pada ketiak), nyeri tekan.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : pembesaran dinding abdomen (tumor,
kehamilan, asites), kondisi kulit (pigmentasi,
gambaran vena), striae, jaringan parut operasi.
- Palpasi : defans muskular, nyeri tekan, nyeri tekan
lepas, teraba tumor (jumlah, lokasi, ukuran,
konsistensi benjolan, permukaan, infiltrasi ke
kulit/tidak, melekat ke otot/tidak).
- Perkusi : timpani, pekak (ada massa atau cairan)
- Auskultasi: bising usus, DJJ.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Eksterna
- Inspeksi :
* Nilai rambut pubis
* Nilai OUE: bengkak/peradangan/nanah/polip
* Nilai klitoris
* Nilai struktur himen: himen imperforata/ himen intak/
robekan himen.
* Nilai kulit daerah sekitar vagina: infeksi kulit
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Eksterna
- Inspeksi :
* Nilai introitus vagina: benjolan (tumor/prolaps uteri/
mioma/ polip serviks yang panjang), tanda radang,
darah, fluor albus (warna & bau), benjolan
(kondiloma/karunkula/polip), ulkus
* Nilai glandula bartholini: peradangan, tumor
* Nilai adanya rektokel atau sistokel
* Nilai perineum: jaringan parut
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Eksterna
- Palpasi :
* Nilai apakah terdapat bartholinitis, abses, atau kista.
* Bagi pasien yang menderita uretritis gonore, dapat
dilakukan milking untuk melihat nanah yang keluar
dari OUE dengan cara mengurut dinding belakang
uretra dari dalam keluar dengan jari-jari yang berada
di dalam vagina.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Interna
- Inspeksi :
* Nilai dinding vagina (rugae vaginalis, fluor albus)
* Nilai porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah
melintang, apakah mudah berdarah, erosi,
peradangan, polip, tumor, ulkus)
- Palpasi:
* Nilai struktur vagina: dinding vagina teraba polip atau
tumor, teraba benda asing, teraba fistula.
* Nilai serviks: perhatikan arah dan posisi serviks, besar
dan konsistensinya, apakah kanalis servikalis dapat
dilalui jari atau tidak.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Interna
- Palpasi:
* Nilai uterus: letak uterus (anteversi, antefleksi,
retroversi, retrofleksi)
* bentuk uterus: pada mioma uteri, bentuk uterus
bervariasi dari yang bulat, lonjong, sampai yang tidak
teratur bentuknya.
* ukuran uterus: perempuan dewasa sebesar telur ayam
dan konsistensi kenyal. Pembesaran uterus dapat
ditemukan pada kehamilan dan adanya neoplasma:
mioma,sarkoma, karsinoma korporis uteri.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Interna
- Palpasi:
* permukaan uterus: biasanya rata. Permukaan yang
tidak rata dan berbbenol-benjol menunjukkan ke arah
mioma uteri.
* pergerakan uterus: dapat dengan mudah digerakkan ke
segala arah. Gerakan terbatas atau bahkan tidak dapat
digerakkan sama sekali pada keadaan (karsinoma serviks
uteri stadium lanjut; jaringan parut di parametrium akibat
parametritis atau akibat robekan pada serviks dan puncak
vagina; perlengketan dengan peritoneum, usus, atau
omentum akibat salpingo-ooforitis; endometriosis eksterna
dengan akibat perlengketan; uterus miomatosus dan
retrofleksi uteri gravidi inkarserata.
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Interna
- Palpasi:
* Nilai adneksa: parametrium dan tuba tidak teraba.
Ovarium normal hanya dapatdiraba pada perempuan
kurus dengan dinding perut yang lunak; besarnya
seperti ujung jari atau ujung ibu jari dan konsistensi
kenyal. Jika parametrium dan tuba dapat diraba, itu
merupakan suatu kelainan
 III. DATA OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik
> Pemeriksaan Genitalia Interna
- Palpasi:
* Nilai tonus m.sphincter ani externus, hemoroid, tumor,
striktur rekti, rektokel
* Nilai ovarium
* Nilai penebalan parametrium (parametritis,
metastasis karsinoma serviks), penebalan ligamentum
sakrouterinum.
* Nilai abses cavum douglas, hematokel rektouterina
* Penilaian penyebaran tumor genitalia ke rektum
> Ektremitas: akral hangat/ akral dingin, CRT, edem/tidak
IV. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium
> Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan Getah Vulva/Vagina

 Pemeriksaan Papsmear

 Ultrasonografi
V. DIAGNOSIS

VI. TERAPI
T
E
R
I
M
A

K
A
S
I
H