Akselerasi Eliminasi TB

melalui Penanganan ILTB

Pertemuan Monev TB Provinsi DKI Jakarta

Jakarta, 20 November 2019

• Setiawan Jati Laksono│ NPO TUB │ WCO Indonesia • www.searo.who.int/indonesia

Apa itu Eliminasi TB (WHO)
Eliminasi TB sebagai masalah kesehatan
masyarakat didefinisikan dengan
penemuan kasus < 1 kasus TB (semua
bentuk) per 1.000.000 penduduk di suatu
wilayah dalam periode satu tahun.

Terkendali?
Eradikasi?
UNGA 2018

03/02/2020 3
03/02/2020 | Title of the presentation 4
Respon Global untuk LTBI

03/02/2020 5
Cakupan TPT untuk ODHA 2017

03/02/2020 6
Cakupan TPT untuk Anak < 5 th

Global Report 2018

03/02/2020 7
Cakupan TPT untuk Kontak
Serumah > 5 th
• Data pertama kali dikumpulkan pada tahun 2018
• 78/189 negara (41%) yang sudah melaporkan
jumlah orang yang mendapatkan TPT
• Hanya 8/78 negara yang masuk daftar High Burden
Countries (TB, MDR-TB atau TB-HIV) yang sudah
melaporkan.

03/02/2020 | Title of the presentation 8

 Situasi Regional LTBI
• 587 juta dari 1,7 Milyar
populasi yang terinfeksi
TB ada di negara-negara
SEAR
• 43,3 juta diantara 587
juta orang tersebut
adalah anak dibawah 15
tahun (7%)

SEAR Regional Action Plan for

Preventive Treatment, 2019 9
Cakupan TPT Regional 2018

03/02/2020 10
Hambatan Pelaksanaan
• Sasaran masih belum sesuai dengan rekomendasi
terbaru (WHO 2018), masih sangat jarang negara
yang sudah memperluas cakupan ke populasi
kontak dewasa atau setidaknya menyusun rencana
perluasan sasaran.
• Pemberian TPT selain kepada UFY dan ODHA nyaris
belum ada di SEAR
• Masih terbatas pada pemberian PP-INH 6 bulan.
Rencana penerapan paduan yang lebih user-
friendly baru terbatas kegiatan pilot (2/11)

03/02/2020 11
Hambatan Pelaksanaan
• Kegiatan Investigasi Kontak untuk TB aktif dan LTBI
belum secara rutin dilaksanakan. Salah satu hambatan
terbesar adalah isu SDM.
• Link antara program TB dan HIV untuk pemeberian TPT
masih belum memadai di kebanyakan negara SEAR.
• Tingkat pemahaman tentang pentingnya pemberian
TPT masih sangat rendah.
• Pelibatan sektor non kesehatan dan komunitas masih
belum optimal
• Belum ada pedoman untuk pemantauan kepatuhan
dan keamanan penggunaan obat setelah TPT diberikan.
• Standarisasi pengumpulan data untuk manajemen
programatik LTBI belum tersedia.
03/02/2020 12
Target Regiaonal Action Plan LTBI
03/02/2020 | Title of the presentation 14
Potential Gain

03/02/2020 | Title of the presentation 15

Strategi Penemuan TB Secara Aktif
yang Disarankan:
1. Investigasi Kontak
2. Skrining pada ODHA
3. Targeted testing untuk kelompok beresiko tinggi:
• Imigran dan Pengungsi
• Lapas/ Rutan
• congregate settings
• Petugas Kesehatan
4. Investigasi KLB/ Outbreak

03/02/2020 | Title of the presentation 16

Definisi WHO:
Kontak:
Setiap orang yang telah terpajan dari seorang kasus index
TB. Pajanan mungkin bias terjadi secara intens atau
kausal, mudah diidentifikasi atau samar.
Kasus Index:
• Kasus TB baru/ kambuh semua umur yang pertama kali
ditemukan di lingkungan rumah tangga atau setting lain
yang komparabel sehingga menyebabkan orang lain
disekitarnya mempunyai kemungkinan terpajan TB.
• Kasus index adalah titik awal kegiatan investigasi kontak
tetapi belum tentu menjadi kasus yang menjadi sumber
penular pertama (source case).
Definisi WHO:
Kontak Serumah:
Perseorangan yang berbagi ruang hidup tertutup
dengan kasus index TB untuk satu malam atau lebih,
ATAU secara berulang pada siang hari dalam periode
3 bulan sebelum kasus index memulai pengobatan.
Kontak Erat:
Seseorang yang tidak tinggal serumah tetapi berbagi
ruangan tertutup dengan kasus index TB, misalnya di
tempat kerja, sekolah atau tempat umum lainnya,
dalam waktu yang panjang pada siang hari dalam
periode 3 bulan sebelum kasus index memulai
pengobatan.
Definisi WHO
Investigasi Kontak:
• Sebuah proses sistematis untuk mengidentifikasi
kasus TB yang sebelumnya tidak terdiagnosis
diantara kontak-kontak dari seorang kasus index.
Pada beberapa setting, tujuan investigasi kontak
termasuk tes untuk TB Laten dalam rangka
identifikasi perseorangan yang akan mendapatkan
pengobatan pencegahan.
• Investigasi Kontak terdiri dari kegiatan identifikasi,
prioritisasi dan evaluasi klinis kontak.
Definisi WHO
Identifikasi Kontak dan Prioritisasi:
• Sebuah proses sistematik untuk mengidentifikasi
kontak dengan atau memiliki resiko yang lebih
besar untuk terkena TB.
• Proses identifikasi dan prioritisasi meliputi:
• Wawancara dengan kasus index untuk memperoleh
informasi mengenai kontak (umur, alamat)
• Wawancara dan assesment resiko yang dimiliki kontak
• Mengidentifikasi kontak yang memerlukan evaluasi
klinis.
Definisi WHO
Evaluasi Klinis Kontak:
• Proses sistematik untuk diagnosis dan eksklusi TB aktif
di antara kontak.
• Evaluasi klinis dilakukan bila hasil proses identifikasi
kontak dan prioritisasi mengindikasikan adanya resiko
atau kemungkinan sudah terkena TB.
• Minimal meliputi assessment yang lebih mendalam
terhadap gejala/ tanda TB yang ditemukan, yaitu:
Riwayat medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
bakteriologis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan
penunjang lain yang terkait TB termasuk pemeriksaan
yang bersifat invasif.
• Pemeriksaan untuk mengetahui status imunologis
terhadap TB dapat dilakukan apabila situasi
epidemiologis dan sumber daya memadai
Kontak Investigasi Pasif
• Sering disebut sebagai Contact Invitation
• Tidak terlalu direkomendasikan
• Dilakukan wawancara terstruktur pada Kasus Index
yang dilakukan di faskes
• Kontak yang teridentifikasi diminta untuk dating ke
faskes pada kunjungan kasus index berikutnya.
• Pembiayaan ditanggung oleh pasien dan kontak
secara mandiri.
• Dianggap sebagai strategi yang tidak pro-rakyat
miskin

03/02/2020 | Title of the presentation 22

Consolidated and Updated LTBI Guideline 2018

• Berisi 24 Rekomendasi
• 10 Rekomendasi lama yang tetap
valid dan berlaku
• 7 Update rekomendasi
• 7 Rekomendasi baru

03/02/2020 23
Definisi WHO
Infeksi TB Laten/Latent tuberculosis infection (LTBI):
Kondisi respon imun yang persisten terhadap
rangsangan antigen Mycobacterium tuberculosis
tanpa ada bukti manifestasi klinis dari TB Aktif. Tidak
ada tes baku emas (gold standard) untuk identifikasi
langsung infeksi Mycobacterium tuberculosis pada
manusia. Mayoritas orang yang terinfeksi TB tidak
memiliki gejala atau tanda TB tetapi mereka memiliki
resiko untuk mendapatkan sakit TB.
Definisi WHO
Terapi Pencegahan Tuberkulosis:
Pengobatan yang ditawarkan kepada perseorangan
yang diperkirakan memiliki resiko sakit TB dalam
rangka mengurangi resiko sakit TB tersebut.
Definisi pengobatan untuk LTBI juga mengacu kepada
hal yang sama.
Secara umum mencakup keseluruhan
Cascade layanan

03/02/2020 26
 Populasi yang menjadi sasaran
Pengobatan Pencegahan/LTBI:
• Semua ODHA (Dewasa, Remaja, Anak dan Bayi)
• Kontak Serumah bukan ODHA:
• Usia< 5 tahun kontak serumah dengan pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang terbukti tidak memiliki TB aktif
melalui pemeriksaan klinis yang memadai HARUS diberikan
Pengobatan Pencegahan sesuai pedoman nasional.
• Di negara dengan angka insidensi rendah: Dewasa, Remaja dan
anak kontak serumah dengan pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis HARUS diperiksa secara sistematis dan mendapatkan
pengobatan untuk TB Laten.
• Di negara dengan angka insidensi TB tinggi, anak ≥ 5 tahun, remaja
dan dewasa kontak serumah dengan pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang terbukti tidak memiliki TB aktif dengan evaluasi
klinis yang memadai DAPAT diberikan Pengobatan Pencegahan
sesuai pedoman nasional.
• Kelompok non ODHA lain yang memiliki resiko
 Algoritma untuk menyingkirkan
TB Aktif
• ODHA Dewasa dan Remaja HARUS dilakukan skrining untuk TB berdasarkan algoritma klinis yang
ada. Mereka yang tidak memiliki gejala batuk, demam, penurunan BB dan keringat malam memiliki
kemungkinan kecil memiliki TB aktif sehingga HARUS ditawarkan pengobatan pencegahan tanpa
melihat status ART.
• Foto Thorax DAPAT ditawarkan pada ODHA dan pengobatan pencegahan diberikan kepada mereka
yang tidak memiliki gambaran abnormal pada pemeriksaan radiologis tersebut.
• ODHA Dewasa dan Remaja yang dilakukan skrining untuk TB berdasarkan algoritma klinis yang ada
ternyata memiliki salah satu gejala batuk, demam, penurunan BB dan keringat malam mungkin
memiliki TB aktif sehingga HARUS dievaluasi untuk TB atau penyakit lain yang menimbulkan gejala
tersebut.
• ODHA Bayi dan Anak yang memiliki BB rendah, demam atau batuk atau ada riwayat kontak dengan
pasien TB HARUS dilakukan evaluasi untuk TB atau penyakit lain yang memiliki gejala tersebut. Bila
hasil evaluasi klinis menunjukkan bukan TB maka HARUS ditawarkan pengobatan pencegahan, tanpa
terpengaruh berapa umurnya.
• Tidak adanya gejala TB dan tidak adanya gambaran abnormal pada foto Thorax DAPAT digunakan
untuk menyingkirkan TB Aktif pada kelompok non ODHA yang merupakan kontak serumah usia > 5
tahun sebelum pemberian pengobatan pencegahan.
03/02/2020 29
03/02/2020 30
Testing untuk LTBI
• Baik IGRA maupun TST DAPAT digunakan untuk test
LTBI, tetapi tidak bisa dimanfaatkan untuk diagnosis
TB aktif.
• ODHA yang mempunyai hasil test positif untuk LTBI
akan mendapat benefit yang lebih baik dengan
pemberian TPT dibanding yang negatif. Sehingga
test LTBI DAPAT dilaksanakan pada ODHA.
• Test LTBI (TST atau IGRA) bukan merupakan
keharusan untuk dilakukan sebelum pemberian TPT
pada ODHA maupun kontak anak dibawah 5 tahun.

03/02/2020 33
Opsi Paduan Obat untuk LTBI
• 6H direkomendasikan untuk pengobatan LTBI anak dan
dewasa tanpa melihat angka insidensi TB.
• 3RH HARUS ditawarkan sebagai alternatif TPT dengan 6H
untuk anak dan remaja <15 tahun di negara dengan angka
insidensi TB tinggi.
• 3HP DAPAT ditawarkan sebagai alternatif TPT dengan 6H
untuk anak dan dewasa di negara dengan angka insidensi
TB tinggi.
• Alternatif 6H untuk negara dengan angka insidensi TB
rendah adalah: 9H, 3HP, 3-4RH, 3-4R
• Di negara dengan angka insidensi TB dan transmisi HIV
tinggi, ODHA dewasa dan remaja dengan/ tanpa hasil TST
HARUS diberikan 36H tanpa melihat status ART, tingkat
imunosupresi, riwayat OAT sebelumnya maupun kehamilan.
03/02/2020 34
Kriteria obat yang ideal untuk PP-TB
selain PP-INH adalah:
1. Durasi pengobatan lebih pendek dengan jumlah
dosis yang lebih sedikit sehingga bisa meningkatkan
treatment completion.
2. Memiliki efikasi yang sepadan atau lebih baik dari
PP-INH.
3. Memiliki efek samping yang lebih sedikit dan lebih
mudah ditoleransi oleh pasien dibandingkan dengan
INH.
4. Lebih ekonomis dan dapat dijamin ketersediannya
untuk orang yang memerlukannya.
03/02/2020 35
03/02/2020 36
Indikator TPT di Tingkat Nasional

03/02/2020 37
Apa yang harus dilakukan?
Komponen Aksi yang harus dipersiapkan:
• TPT merupakan bagian dari paket layanan yang terkait
dengan kegiatan Penemuan secara Aktif yang dilaksanakan.
• Penguatan system layanan TB untuk ODHA, Kontak serumah
<5 tahun dan kelompok populasi yang secara klinis beresiko
TB lainnya.
• Memperluas jangkauan testing LTBI dan pemberian TPT
kepada populasi beresiko: Semua kontak serumah dan
kelompok beresiko TB lain.
• Menentukan pilihan algoritma untuk menyingkirkan TB yang
paling feasible dan membutuhkan sumberdaya se-minimal
mungkin.
• Menentukan pilihan TPT yang akan digunakan.
• Memperkuat sistem monitoring dan evaluasi
• Melibatkan sektor swasta, komunitas dan mitra seluas
mungkin.

03/02/2020 39
 Bagaimana cara melakukan?
Mendapatkan data Kasus Indeks dari Petugas Puskesmas

Pemetaan Indeks Kasus

Mengunjungi Rumah Kasus Indeks Bersama PMO

Minimal 4 Rumah Sekitarnya dan minimal 20 Kontak

Skrining pada Kontak

Usia ≥ 5 tahun Usia <5 tahun

Tidak Batuk Tidak Batuk tetapi
ada faktor resiko
dan gejala lain
Rujuk ke Fasyankes
Batuk
Skrining gejala TBC
oleh Petugas Kesehatan

Rujuk ke Tidak ada

Fasyankes Ada Gejala
Gejala

Keterangan PP INH
: Dilakukan oleh Kader Diagnosis sesuai
standar
: Dilakukan oleh Tenaga Kesehatan
 Bagaimana cara melakukan IK dan PP TB secara terintegrasi?
Mendapatkan data Kasus Indeks dari Petugas Puskesmas

Keterangan
Pemetaan Indeks Kasus
: Dilakukan oleh Kader
: Dilakukan oleh Tenaga Kesehatan
Mengunjungi Rumah Kasus Indeks Bersama PMO
Minimal 4 Rumah Sekitarnya dan minimal 20 Kontak

Skrining pada Kontak

Usia ≥ 5 tahun Usia <5 tahun

Rujuk ke Fasyankes
Kontak
Serumah Tidak Batuk tetapi Batuk
TANPA ada faktor resiko
GEJALA TB dan gejala lain Skrining gejala TBC
oleh Petugas Kesehatan
Rujuk ke Fasyankes

Rujuk ke Tidak ada

Evaluasi untuk Ada Gejala
Fasyankes Gejala
pemberian PP

Diagnosis sesuai PP
Kontak Serumah dengan Evaluasi Klinis TB
standar
gejala, terbukti bukan TB
 Terima kasih
WHO Country Office for Indonesia
Gama Tower 5th
Jl HR Rasuna Said Kav. C-22, Jakarta 12940
Indonesia

• Setiawan Jati Laksono/ TUB WCO INO • www.searo.who.int/indonesia