IPSG.

3 Improve The Safety Of High-alert Medications (Peningkatan Keamanan

Obat Yang Perlu Diwaspadai)

IPSG.3 Standard
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
 Intent of IPSG.3

• Obat-obatan yang perlu diwaspadai: obat yang sering

menyebabkan kejadian sentinel atau KTD
• Obat yg Perlu diwaspadai :
• NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) , Look Alike
Sound Alike / LASA).
• Elektrolit konsentrat : (kalium klorida 2meq/ml atau yang
lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat-).
• Kesalahan ini bisa terjadi secara tidak sengaja atau bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan sebelum
ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat.
Lanjutan……..
Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
• meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari
unit pelayanan pasien ke farmasi.
• RS punya Kebijakan dan/atau prosedur
• Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data
yang ada di rumah sakit
• identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
• pemberian label secara benar pada elektrolit
• penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja /
kurang hati-hati.
K Cl Concentrated
• Concentrated potassium chloride has been identified as a
highrisk medication by organizations in Australia, Canada,
and the United Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland (UK) (1).
• In the US, 10 patient deaths from misadministration of K
Cl concentrated solution were reported to the Joint
Commission in just the first two years of its sentinel event
reporting programme: 1996–1997 (1).
• In Canada, 23 incidents involving KCl mis-administration
occurred between 1993 and 1996 (2).
• There are also reports of accidental death from the
inadvertent administration of concentrated saline solution
(3).
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

 hidraALAzine  hidrOXYzine
 ceREBYx  ceLEBRex
 vinBLASTine  vinCRIStine
 chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
 glipiZIde  glYBURIde
 DAUNOrubicine  dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Look Alike Sound Alike
Look alike