SKENARIO B BLOK 28

KELOMPOK 08
Tutor: dr. Tri Hari Irfani, MPH

11/29/2019 1
 OUTLINE

• KLARIFIKASI ISTILAH
• IDENTIFIKASI MASALAH
• ANALISIS MASALAH
• LEARNING ISSUES
• KERANGKA KONSEP
• KESIMPULAN

11/29/2019 2
 SKENARIO
Tn. Js, 53 tahun, dibawa ke IGD RSU setempat dalam keadaan gelisah. Saat itu sekitar pukul 09.30,
karena ia gelisah, keluarga turun lebih dahulu. Petugas kesehatan yang pertama kali menyambutnya
kemudian mengatakan kepada keluarga untuk segera membawa pasien ke RSJ. Menurut petugas,
keadaan gelisah tersebut menandakan adanya gangguan jiwa, sedangkan di IGD RSU tidak ada tenaga
kedokteran jiwa. Keluarga dianjurkan segera membawa, tanpa mendaftar terlebih dahulu, agar tidak
melalui prosedur perujukan yang bisa memakan waktu. Pasien kemudian segera diantar ke IGD RSJ.
Sesampai di IGD RSJ, waktu menunjukkan sekitar pukul 10. 15. Tn. Js disambut petugas untuk
kemudian dibantu ke tempat periksa. Dari keterangan keluarga, petugas mengetahui bahwa Tn. Js sudah
sempat ke RSU, namun tidak menemukan rujukannya, baik tertulis maupun secara daring, serta tidak ada
petugas kesehatan pendamping yang bisa ditanyakan. Dari wawancara diketahui bahwa Tn. Js
mengalami kondisi gaduh gelisah sejak kemarin sore, secara mendadak. Sebelumnya Tn. Js tidak pernah
menunjukan perubahan perilaku. Menurut keluarga, penyakit yang dialami Tn. Js adalah gagal ginjal,
sejak 3 tahun terakhir rutin cuci darah dua kali per pekan, namun dalam satu pekan terakhir belum
sempat cuci darah.
11/29/2019 3
 Cont

Dokter kemudian melakukan pemeriksaan laboratoris terhadap Tn. Js. Setelah menunggu sekitar 1.5
jam, didapatkan kadar ureum berada pada nilai 25,6 dan kreatinin 7,5. Dokter jaga kemudian
memutuskan Tn. Js membutuhkan cuci darah secepatnya, dan fasilitas tersebut tidak ada di RSJ.
Keluarga kemudian memutuskan untuk membawanya kembali ke RSU.
Dalam rangka mempersiapkan Tn. Js, sekitar pukul 12.15 dokter memberiksan injeksi obat. Karena
Tn. Js masih belum sadar penuh, diputuskan bahwa keputusan diambil alih oleh keluarga. Keluarga
menyetujui rencana yang diajukan dokter. Karena Tn. Js tidak serta merta tenang setelah mendapat
injeksi, dokter menjalankan prosedur observasi di IGD, sembari memberikan penilaian ulang setiap 30
menit. Setelah tenang, Tn. Js dirujuk kembali ke RSU. Sesampai di RSU, waktu menunjukkan waktu
sekitar pukul 13.30.

11/29/2019 4
 KLARIFIKASI ISTILAH
No Klarifikasi Istilah
.
1. IGD (Instalasi Gawat Salah satu bagian di dalam sebuah rumah sakit yang menyediakan penanganan
Darurat) awal bagi pasien yang menderita sakit dan cidera yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya.
2. Gaduh gelisah Peningkatan aktifitas mental dan motorik seseorang sehingga sukar untuk
dikendalikan ini termasuk dalam golongan kedaruratan psikiatri. (Jurnal
Kemenkes RI tentang pedoman pelayanan kegawatdaruratan psikiatri.)
3. Gangguan jiwa Kondisi dimana seseorang mengalami gangguan dalam pikiran perilaku dan
perasaan yang termanifestasi sekumpulan gejala / perubahan perilaku yang
bermakna, serta dapat menimbulkan penderitaan dan hambatan dalam
menjalankan fungsi orang sebagai manusia (UU RI No.18 Tahun 2014 Kesehatan
Jiwa).
4. Daring Suatu keadaan komputer yang dapat saling bertukar informasi karena sudah
terhubung ke sebuah internet (Panduan pembakuan istilah, pelaksaan untruksi
presiden No.2 Tahun 2001 tentang penggunaan computer dengan aplikasi
computer berbahasa Indonesia).
11/29/2019 5
 Cont

No Klarifikasi Istilah
.
5. Gagal ginjal Suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga
akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan
pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh
seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin.
6. Hemodialisis Pembuangan unsur tertentu dari darah dengan memanfaatkan perbedaan laju
difusi darah ketika melewati membrane semipermeable, sambil dialirkan ke luar
tubuh;prosesnya melibatkan difusi dan ultrafiltrasi (Dorland).
7. Ureum Produk akhir katabolisme protein dan asam amino yang di produksi oleh hati dan
di distribusi melalui cairan intraselular dan ekstraselular ke dalam darah untuk di
filtrasi oleh glomerulus
8. Kreatinin Pengukuran laju eksresi lewat urin dipakai sebagai indikator diagnostik fungsi
ginjal dan massa otot.

11/29/2019 6
 IDENTIFIKASI MASALAH
No Masalah Keterangan
.
1. Tn. Js, 53 tahun, dibawa ke IGD RSU setempat dalam keadaan gelisah. Saat Masalah Pertama
itu sekitar pukul 09.30, karena ia gelisah, keluarga turun lebih dahulu.
Petugas kesehatan yang pertama kali menyambutnya kemudian mengatakan
kepada keluarga untuk segera membawa pasien ke RSJ. Menurut petugas,
keadaan gelisah tersebut menandakan adanya gangguan jiwa, sedangkan di
IGD RSU tidak ada tenaga kedokteran jiwa. Keluarga dianjurkan segera
membawa, tanpa mendaftar terlebih dahulu, agar tidak melalui prosedur
perujukan yang bisa memakan waktu. Pasien kemudian segera diantar ke IGD
RSJ.

11/29/2019 7
 Cont
No Masalah Keterangan
.
2. Sesampai di IGD RSJ, waktu menunjukkan sekitar pukul 10. 15. Tn. Js Masalah Kedua
disambut petugas untuk kemudian dibantu ke tempat periksa. Dari keterangan
keluarga, petugas mengetahui bahwa Tn. Js sudah sempat ke RSU, namun
tidak menemukan rujukannya, baik tertulis maupun secara daring, serta tidak
ada petugas kesehatan pendamping yang bisa ditanyakan. Dari wawancara
diketahui bahwa Tn. Js mengalami kondisi gaduh gelisah sejak kemarin sore,
secara mendadak. Sebelumnya Tn. Js tidak pernah menunjukan perubahan
perilaku. Menurut keluarga, penyakit yang dialami Tn. Js adalah gagal ginjal,
sejak 3 tahun terakhir rutin cuci darah dua kali per pekan, namun dalam satu
pekan terakhir belum sempat cuci darah.

11/29/2019 8
 Cont
No Masalah Keterangan
.
3. Masalah Ketiga
Dokter kemudian melakukan pemeriksaan laboratoris terhadap Tn. Js. Setelah
menunggu sekitar 1.5 jam, didapatkan kadar ureum berada pada nilai 25,6 dan
kreatinin 7,5. Dokter jaga kemudian memutuskan Tn. Js membutuhkan cuci
darah secepatnya, dan fasilitas tersebut tidak ada di RSJ. Keluarga kemudian
memutuskan untuk membawanya kembali ke RSU.

11/29/2019 9
 Cont
No Masalah Keterangan
.
4. Dalam rangka mempersiapkan Tn. Js, sekitar pukul 12.15 dokter memberiksan Masalah Keempat
injeksi obat. Karena Tn. Js masih belum sadar penuh, diputuskan bahwa
keputusan diambil alih oleh keluarga. Keluarga menyetujui rencana yang
diajukan dokter. Karena Tn. Js tidak serta merta tenang setelah mendapat
injeksi, dokter menjalankan prosedur observasi di IGD, sembari memberikan
penilaian ulang setiap 30 menit. Setelah tenang, Tn. Js dirujuk kembali ke
RSU. Sesampai di RSU, waktu menunjukkan waktu sekitar pukul 13.30.

11/29/2019 10
 ANALISIS MASALAH

1. Tn. Js, 53 tahun, dibawa ke IGD RSU setempat dalam keadaan gelisah. Saat itu
sekitar pukul 09.30, karena ia gelisah, keluarga turun lebih dahulu. Petugas
kesehatan yang pertama kali menyambutnya kemudian mengatakan kepada
keluarga untuk segera membawa pasien ke RSJ. Menurut petugas, keadaan gelisah
tersebut menandakan adanya gangguan jiwa, sedangkan di IGD RSU tidak ada
tenaga kedokteran jiwa. Keluarga dianjurkan segera membawa, tanpa mendaftar
terlebih dahulu, agar tidak melalui prosedur perujukan yang bisa memakan waktu.
Pasien kemudian segera diantar ke IGD RSJ.

11/29/2019 11
 Cont
• Apa saja kemungkinan penyebab gaduh gelisah?

Etiologi gaduh gelisah adalah sebagai berikut:

1) Delirium : kebingungan (penurunan kesadaran)
2) Skizofrenia katatonik : tidak responsif terhadap lingkungan sekitar
3) Gangguan skizotipal : tidak nyaman untuk berinteraksi dengan orang lain
4) Gangguan psikotik : kesulitan untuk membedakan khayalan dengan kenyataan
5) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikosis
6) Amok (mengamuk)

11/29/2019 12
 Cont
• Apa saja dampak gaduh gelisah?

Dampak gaduh gelisah dapat berupa:

1) Dapat melukai diri sendiri atau orang lain,
2) Mengganggu ketenangan diri sendiri, orang lain ataupun lingkungan sekitar,
3) Mempersulit penanganan atau pemeriksaan,
4) Memperberat gejala psikotik.

11/29/2019 13
 Cont
• Bagaimana tatalaksana awal pasien gaduh gelisah yang seharusnya dilakukan di
IGD?
 Anamnesis dilakukan seperlunya pada set gawat darurat
Keluarga (tenangkan keluarga terlebih dahulu)
Pasien ditemukan mengkomsumsi obat-obatan? Pasien ada riwayat seperti ini sebelumnya?
Ada riwayat penyakit jiwa? Riwayat medik secara singkat?
Wawancara pasien dengan membuat pasien senyaman mungkin bila memungkinkan
 Tidak perlu informed consent sebagaimana diatur dalam PMK 585/1989
 Pemfis seperlunya yang berkaitan dengan kemungkinan gaduh gelisah, misalnya: cek pupil.
 Tatalaksana awal
Untuk goldstandard gaduh gelisah biasa digunakan diazepam IV/oral atau Haloperidol IV/oral.

11/29/2019 14
 Cont
• Apakah tindakan petugas kesehatan yang mengatakan kepada keluarga untuk
membawa pasien ke RSJ tanpa sebelumnya melakukan pemeriksaan kepada pasien
sesuai dengan prinsip bioetika?

Tidak sesuai. Pada kasus ini petugas kesehatan langsung mendiagnosis pasien mengalami gaduh
gelisah diakibatkan gangguan jiwa hanya dengan tampilan klinis saja. Kelalaian dalam menentukan
diagnosis atau penyakit pasien tersebut tentunya akan membahayakan pasien yang seharusnya dapat
langsung dilakukan tatalaksana segera. Hal ini menyebabkan terdapat pelanggaran prinsip bioetika,
yaitu non-maleficence.

11/29/2019 15
 Cont
• Apakah tindakan petugas kesehatan yang menganjurkan keluarga untuk segera
membawa pasien ke RSJ tanpa mendaftar terlebih dahulu sesuai dengan prinsip
bioetik?

Tidak sesuai. Petugas kesehatan telah melanggar SOP dan juga tidak sesuai dengan prinsip
bioetika khususnya pada prinsip justice. Hal ini dikarenakan tindakan tidak mendaftarkan pasien
merupakan tindakan pelanggaran hak pasien.

11/29/2019 16
 Cont
• Bagaimana proses rujukan pada kasus?
• Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosa dan diagnosa banding.
• Memberikan tindakan pra-rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
(SPO).
• Untuk pasien gawat darurat, harus didampingi petugas medis/ paramedis yang kompeten di
bidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
• Rujukan dari RSU ke RSJ merupakan rujukan pada kasus gawatdarurat.

11/29/2019 17
 Cont

2. Sesampai di IGD RSJ, waktu menunjukkan sekitar pukul 10. 15. Tn. Js disambut petugas untuk
kemudian dibantu ke tempat periksa. Dari keterangan keluarga, petugas mengetahui bahwa Tn. Js
sudah sempat ke RSU, namun tidak menemukan rujukannya, baik tertulis maupun secara daring,
serta tidak ada petugas kesehatan pendamping yang bisa ditanyakan. Dari wawancara diketahui
bahwa Tn. Js mengalami kondisi gaduh gelisah sejak kemarin sore, secara mendadak. Sebelumnya
Tn. Js tidak pernah menunjukan perubahan perilaku. Menurut keluarga, penyakit yang dialami Tn. Js
adalah gagal ginjal, sejak 3 tahun terakhir rutin cuci darah dua kali per pekan, namun dalam satu
pekan terakhir belum sempat cuci darah.

11/29/2019 18
 Cont
• Apa hubungan gagal ginjal dan gaduh gelisah pada pasien?

Gaduh gelisah merupakan salah satu manifestasi klinis dari komplikasi gagal ginjal kronik.
Seminggu terakhir, Tn.JS belum sempat melakukan cuci darah (hemodialisis). Kondisi ginjal Tn.JS
yang didiagnosis mengalami gagal ginjal akan kesulitan dalam mengeluarkan zat-zat toksis. Dengan
kondisi yang belum sempat melakukan cuci darah menyebabkan adanya akumulasi berbagai zat
organik yang bertindak sebagai neurotoksin uremik. Neurotoksin tersebut akan mengganggu fungsi
ARAS (Ascending Reticular Activating System) serta proteksinya di korteks serebri dan
bermanifestasi dalam penurunan kesadaran dan kognisi (atensi dan orientasi) yang terjadi secara akut
dan fluktuatif (Kaplan and Saddock, 2019).

11/29/2019 19
 Cont
• Apakah ada dampak dari tidak cuci darah dalam satu pekan pada kondisi pasien ini?

Efek samping apabila terlambat cuci darah:

1) Naiknya kadar ureum dan kreatine.
2) Ginjal tidak bisa menyaring darah dengan baik, dapat menyebabkan penumpukan cairan.
3) Fungsi ginjal semakin turun.
4) Makin banyak jaringan ginjal dan sel organ lainnya yang rusak.
5) Gejala dan komplikasi tambah parah.

11/29/2019 20
 Cont
• Apa saja jenis-jenis rujukan?
Jenis rujukan
• Rujukan Kesehatan

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat
kesehatan. Rujukan kesehatan dibedakan atas tiga macam yakni rujukan teknologi, sarana, dan
operasional.
• Rujukan Medik
Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan.
Rujukan medik ini dibedakan atas tiga macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan
bahan pemeriksaan.

11/29/2019 21
 Cont
• Bagaimana proses penerimaan rujukan dari RSU ke Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien
RSJ?
yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
Prosedur rujukan 2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda
A. Prosedur Klinis: terima pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien
kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya
rujukan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO).
sesuai kondisi pasien.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan 4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan
elektif untuk perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana rawat inap atau pulang paksa).
kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut. 5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan /
perawatan yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga pasien yang
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis
mengantar.
pasien.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan
Puskesmas /RSUD yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU
yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2
surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya
sama seperti merujuk pasien
11/29/2019 22
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
 Cont
• Bagaimana proses penerimaan rujukan dari RSU ke RSJ?
Prosedur rujukan
B. Prosedur Administratif:
e) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
a) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
pasien.
b) Membuat rekam medis pasien.
f) Menyiapkan sarana transportasi
c) Menjelaskan/memberikan Informed Consernt
g) Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
(persetujuan/penolakan rujukan)
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan
d) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar
kondisi pasien.
pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien
h) Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat
yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai
rujukan ke tempat rujukan yang dituju.
arsip.
i) Fasilitas pelayanan kesehatan perujuk membuat
11/29/2019 23
laporan
 Cont

3. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan laboratoris terhadap Tn. Js. Setelah

menunggu sekitar 1.5 jam, didapatkan kadar ureum berada pada nilai 25,6 dan
kreatinin 7,5. Dokter jaga kemudian memutuskan Tn. Js membutuhkan cuci darah
secepatnya, dan fasilitas tersebut tidak ada di RSJ. Keluarga kemudian memutuskan
untuk membawanya kembali ke RSU.

11/29/2019 24
 Cont

• Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

Ureum 25,6 10 – 50 mg/dl Normal

Kreatinin 7,5 < 1,5 mg/dl Meningkat (fungsi

ginjal terganggu)

11/29/2019 25
 Cont
• Bagaimana proses rujukan dari RSJ ke RSU pada kasus?
Tn. JS datang ke RSJ tanpa melalui surat rujukan dari RSU. Oleh karena itu prosedur yang akan
dilakukan oleh RSJ adalah Prosedur Standar Merujuk Pasien.
A. Prosedur Klinis

a) Melakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan d) Bagi pasien gawat darurat harus didampingi petugas
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan medis / paramedis yang berkompeten dibidangnya
dan mengetahui kondisi pasien
diagnosa utama dan diagnosa banding.
b) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus e) Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas
keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan
c) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan

11/29/2019 26
 Cont
• Bagaimana proses rujukan dari RSJ ke RSU pada kasus?
Tn. JS datang ke RSJ tanpa melalui surat rujukan dari RSU. Oleh karena itu prosedur yang akan
dilakukan oleh RSJ adalah Prosedur Standar Merujuk Pasien.
B. Prosedur Administrasi

a) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra- d) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Mencatat
rujukan identitas pasien pada buku regist rujukan pasien.
e) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat
b) Membuat catatan rekam medis pasien
mungkin menjalin komunikasi dengan tempat
c) Memberi informed consent (persetujuan / penolakan rujukan.
rujukan) f) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan

11/29/2019 27
 Cont

4. Dalam rangka mempersiapkan Tn. Js, sekitar pukul 12.15 dokter memberiksan
injeksi obat. Karena Tn. Js masih belum sadar penuh, diputuskan bahwa keputusan
diambil alih oleh keluarga. Keluarga menyetujui rencana yang diajukan dokter.
Karena Tn. Js tidak serta merta tenang setelah mendapat injeksi, dokter menjalankan
prosedur observasi di IGD, sembari memberikan penilaian ulang setiap 30 menit.
Setelah tenang, Tn. Js dirujuk kembali ke RSU. Sesampai di RSU, waktu
menunjukkan waktu sekitar pukul 13.30.

11/29/2019 28
 Cont
• Apa kemungkinan obat yang digunakan dokter untuk diinjeksikan ke Tn. Js?

Injeksi obat yang diberikan oleh dokter kemungkinan adalah Haloperidol dengan dosis 2-5 mg
IM/IV (maksimal dosis 20 mg/hari) dapat diberikan ulang setelah 30 menit dan dilakukan observasi
selama 30 menit
.

11/29/2019 29
 Cont
• Bagaimana prosedur inform consent pada pasien tidak sadar?

Berdasarkan UU No 29 Tahun 2004 Pasal 45:

“Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang
bersangkutan. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan diberikan
kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya
sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkutan atau
pada kesempatan pertama pasien sudah sadar.”

11/29/2019 30
 Cont
• Pada kondisi apa saja keputusan diambil alih oleh keluarga dan siapa saja yang berhak?

Keputusan dapat diambil alih oleh keluarga pada saat pasien tidak kompeten dalam membuat keputusan
untuk mereka sendiri. Contohnya adalah anak-anak, orang dengan kondisi neurologi atau psikiatri tertentu,
atau pasien yang tidak sadar sementara atau kondisi koma. Wakil pasien dalam mengambil keputusan,
yaitu: suami atau istri, orang tua pasien, anak dewasa, kakak atau adik. Dalam hal ini dokter membuat
keputusan untuk pasien jika pengganti yang sudah ditentukan tidak dapat ditemukan, yang sering terjadi
dalam keadaan darurat.

11/29/2019 31
 Cont
• Apa SKDI pada kasus?

Delirium , Kompetensi 3A
Gaduh gelisah merupakan kegawatdaruratan psikiatri

11/29/2019 32
 LEARNING ISSUES

1. Bioetika
2. Sistem Rujukan

11/29/2019 33
 KERANGKA KONSEP
Gaduh gelisah IGD RSU

Melanggar prinsip Melanggar

Pasien tidak diperiksa
bioetika: SOP
dan ditatalaksana
Non-maleficience Tanpa proses
rujukan
Di bawa ke RSJ Melanggar
Pemeriksaan hak pasien
Laboratorium
Tegak diagnosis:
Delirium
(gangguan organik)

Prinsip Inform consent

Stabilisasi di RSJ
Autonomy kepada keluarga

11/29/2019 Di rujuk ke RSU Delayed treatment 34

 KESIMPULAN

Tn. Js, 53 tahun mengalami keterlambatan penanganan

karena terdapat pelanggaran bioetik.

11/29/2019 35
 DAFTAR PUSTAKA
• American Psychiatric Association:Delirium. Dalam: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th
Edition, Text Revision, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000, hal. 136-147.
• Attard A, Ranjith G, Taylor D. Delirium and its Treatment. CNS Drugs 2008; 22 (8): 631-644.
• Azwar, Azrul. 1995. Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga. IDI: Jakarta.
• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). 2014. Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta: Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS. (
https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/7c6f09ad0f0c398a171ac4a6678a8f06.pdf)
• Bertens K. 2009. Bioetika: Asal Usul Tujuan dan Cakupannya. Jakarta: Pusat Pengembangan Etika.
• Buana, KR. (2014). Sistem Perujukan. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Diakses dari
http://eprints.undip.ac.id pada 25 November 2019 pukul 21.30 WIB.
• Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. 1993.

11/29/2019 36
 DAFTAR PUSTAKA
• Management of Hepatic Encephalopathy in the Hospital Michael D. Leise, MDJohn J. Poterucha, MD; Patrick S.
Kamath, MD;and W. Ray Kim, MD.
• Panduan Praktis Pelyanan Kesehatan
• Needham, C. A., Luetkemeyer, L., Lohman, H., & Mu, K. (2016). Ethical and legal aspects of occupational
therapy practice with older adults. Occupational Therapy with Aging Adults, 13–27. doi:10.1016/b978-0-323-
06776-8.00011-6 
• Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Sekretariat Negara:
Jakarta
• Setyoahadi, B. dkk. 2012. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine).
Volume I. Jakarta : Internal Publishing
• Republik Indonesia. 2018. Permenkes No. 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan. Sekretariat
Negara: Jakarta

11/29/2019 37
 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

ANY QUESTION ?

11/29/2019 38