TEKNIK WAWANCARA

PSIKIATRIK DAN
DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Koas Jiwa periode 13 April 2020 – 25 April
2020
TEKNIK WAWANCARA
PSIKIATRIK
TEKNIK WAWANCARA YANG UMUM
Menurut Nancy Andreason dan Donald Black

Gunakan keluhan Singkirkan/masuk

Dapatkan raport
Tentukan keluhan utama untuk kan berbagai
seawal mungkin
utama pasien mengembangkan kemungkinan
pada wawancara
DD sementara diagnostic

Ikutilah jawaban
yang tak jelas Gunakan Jangan takut
untuk Biarkan pasien campuran untuk
menentukan berbicara dengan pertanyaan menanyakan
dengan akurat cukup bebas terbuka dan topik yang dirasa
jawaban tertutup sulit/memalukan
pertanyaan

Simpulan
Tanyakan tentang Beri pasien
wawancara awal
pikiran bunuh kesempatan
dengan
diri/percobaan untuk bertanya di
mendapatkan
bunuhdiri akhir wawancara
rasa kepercayaan
PENATALAKSANAAN WAKTU
◦ Waktu konsultasi Konsultasi awal : 30 menit – 1 Dipengaruhi keadaan :
jam
- Pasien psikotik : biasanya singkat (merasa
Konsultasi kedua : bervariasi
wawancara adalah menegangkan)
lamanya

- Jika lebih awal : dokter bisa menggali

◦ Waktu Perjanjian Pasien dating lebih awal alasannya (biasanya pasien penuh
Mengungkapkan kecemasan)
Pasien dating terlambat
aspek penting dari - Jika terlambat : dengarkan penjelasan
kepribadian dan yang diberikan dan berespon secara
penanganan simpatik jika keterlambatan karena
keadaan yang diluar kemampuan pasien

◦ Penanganan - Ketidakdisiplinan tentang waktu menyatakan tidak adanya perhatian thd pasien
waktu oleh dokter
- Jika harus terlambat  ungkapkan alas an yang sebenarnya serta permohonan
maaf karena membuarkan pasien menunggu
SUSUNAN TEMPAT DUDUK
◦ Penyusunan kursi di tempat periksa dokter mempengaruhi wawancara

◦ Kedua kursi harus kira-kira sama tingginya Sehingga tidak ada orang yang melihat
◦ Jika ada beberapa kursi : dokter memilih kebawah untuk melihat yang lainnya
sendiri kursinya, selanjutnya membiarkan
pasien memilih dimana duduk paling
nyaman

◦ Jika yang diwawancarai adalah orang yang kemungkinan berbahaya

◦ Kursi wawancara dekat dengan pintu tanpa ada yg menghalangi jalannya

dokter ke pintu
◦ Jika perlu, orang ketiga bisa di dalam atau diluar ruangan untuk berjaga-
jaga
TEMPAT PERIKSA DOKTER
◦ Dokter dapat menggambarkan kepada pasiennya kesan yang baik tentang kepribadian dokter.
◦ Warna ruangan, lukisan dan hiasan di dinding, perabotan, dll
◦ Pasien seringkali memiliki reaksi terhadap tempat periksa dokternya yang mungkin
menyimpang atau tidak  dengarkan dengan cermat setiap komentar pasien dapat membantu
dokter untuk mengarti pasiennya
MEMBUAT CATATAN MEDIS
◦ Tujuannya :

Sebagian dokter tidak menganjurkan untuk

Membantu ingatan dokter
Menentukan kecenderungan
dalam pengobatan dan
mengulangi session untuk
menggali gagasan2 yang
mungkin terlewatkan.
membuat catatan yang banyak selama
session karena menulis dapat menurunkan
kemampuan untuk mendengarkan
 namun, beberapa pasien dapat
mengungkapkan kemarahan jika dokter
tidak mencatat atau takut jika komentar
tidak cukup penting

Membantu jika dokter bekerja

dengan sejawat lain atau
konsultan yang memerlukan
presentasi yang akurat dari
suatu session tertentu
WAWANCARA SELANJUTNYA
◦ Wawancara setelah wawancara pertama memungkinkan pasien mengkoreksi tiap
kesalahan informasi yang telah diberikan dalam pertemuan pertama
MELAKUKAN WAWANCARA SITUASI
Pasien depresi dengan kemungkinan bunuh diri
◦ Masalah : ◦ Pendekatan yang dapat dilakukan
◦ Keputusasaan pasien dokter :
◦ Pasien tidak mampu bercerita secara ◦ Bahwa ia merasakan betapa sulitnya
spontan dan adekuat mengenai perasan pasien
penyakitnya ◦ Membantu pasien agar merasa lebih baik
◦ Bahwa semua peralatan farmakologis
dan psikologis yang spesifik dan afektif
◦ Pertanyaan spesifik : akan digunakan
◦ Riwayat dan gejala yang berhubungan ◦ Pasien tidak akan diabaikan selama
dengan depresi periode pemulihan yang lama
◦ Ide bunuh diri
◦ Apakah pasien menyadari gejala tertentu
, ex :
◦ Berjalan waktu malam hari
◦ Meningkatnya keluhan somatic yang
berhubungan dengan gangguan depresi
Bunuh diri
◦ Jika dokter memutuskan pasien yang
depresi adalah kemungkinan bunuh diri.
◦ Dirawat di RS
◦ Jika tidak dirawat, tekankan bahwa
pasien/keluarga berjanji untuk
menelpon jika tekanan untuk
bunuhdiri timbul
Pasien yang kasar
◦ Pendekatan :
◦ Sama dengan pasien bunuh diri
◦ Hindari konfrontasi
◦ Hindari perilaku yang ditafsirkan
sebagai merendahkan atau tidak
menghormati pasien
◦ Pertanyaan spesifik :
◦ Tindakan kekerasan sebelumnya
◦ Kekerasan yang dialami semasa
anak-anak
◦ Bukti-bukti yang menguatkan dari
anggota keluarga dan teman-
temannya
Pasien dengan waham

◦ Perhatikan :
◦ Waham dari seorang pasien tidak boleh ditentang secara
langsung, tetapi tidak sianjurkan untuk berpura-pura
mempercayai waham pasien.
◦ Pendekatan :
◦ Menyatakan bahwa dokter mengerti keyakinan pasien akan
waham adalah benar tetapi dokter tidak mempunyai keyakinan
yang sama
◦ Mengerti apa fungsi tertentu dari waham yang dipertahankan
pasien dengan memusatkan pada perasaan, rasa takut dan
harapan yang mungkin mendasari keyakinan waham
◦ Wawancara dengan anggota keluarga
PANDUAN PENYUSUNAN
STATUS PSIKIATRI
FORMAT STATUS PSIKIATRI
 I. Pemeriksaan Riwayat Psikiatri
Sumber data/ Sumber
Pemeriksaan
1. Sumber primer
1. (autoanamnesis ) dengan pasien :
2. (alloanamnesis) dengan perawat, keluarga, dll:

2. Sumber sekunder (tidak boleh dari CM/RM, bisa dari KTP, KK, Ijasah, dll) :

Teknik untuk memperoleh Riwayat

psikiatri
Membiarkan pasien Pewawancara
menceritakan kisahnya dengan mencari intinya dan
kata-kata mereka sendiri mengajukan
dengan urutan yang mereka pertanyaan yang
rasa paling penting relevan
A. Data Identitas Pasien
◦ Data identitas merupakan rangkuman
demografik yang memadai mengenai pasien.
◦ Berguna untuk memberikan gambaran kasar
mengenai karakteristik pasien yang dapat
mempengaruhi diagnosis, prognosis,
tatalaksana dan kepatuhan pasien.
B. Keluhan utama
◦ Tepatnya mengapa pasien dating atau
dibawa untuk memperoleh bantuan
◦ Keluhan ini harus dicatat baik dari pasien
maupun orang yang memberikan
informasi
◦ Dicatat sesuai dengan kata-kata pasien
(tidak peduli seberapa aneh/tidak relevan
penjelasan pasiennya)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
◦ RPS memberikan gambaran komprehensif dan kronologis
mengenai kejadian yang mengarahkan ke peristiwa terkini
dalam kehidupan pasien
◦ Ditulis :
◦ Latar belakang kronologis (mulai sakit sampai masuk rumah
sakit) dan perkembangan gejala / perubahan perilaku yang
memuncak saat pasien mencari bantuan meliputi :
◦ Onset
◦ Gejala-gejala lain
◦ Stressor
◦ Hendaya
◦ Riwayat pengobatan
◦ Durasi
◦ Faktor memperberat/memperingan
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Seberapa jauh mengurangi kemampuan,
jenis terapi, nama rumah sakit, lama sakit,
efek terapi
2. Meliputi :
1. Gangguan psikosomatik : Ex : hay fever,
artritis, colitis, artritis rheumatoid, pilek
berulang, penyakit kulit
2. Penyakit medis/bedah yang berat/trauma berat
khususnya yang memerlukan perawatan di RS.
Ex : trauma kranioserebral, penyakit
neurologis, tumor, kejang, dll.

3. Dirinci mengenai zat apa yang digunakan,

sejak kapan, berapa banyak, seberapa
sering.
E. Riwayat pribadi/pramorbid
1. Riwayat masa kehamilan dan persalinan
1. Apakah ada masalah dengan
kehamilan/persalinan ibu
2. Apakah ada bukti cacat/cedera saat kelahiran
3. Keadaan emosional dan fisik ibu saat pasien
lahir
4. Ibu menggunakan alcohol atau zat-zat lainnya
selama kehamilan ?

2. Riwayat masa anak awal (1-3 tahun)

1. Kebiasan makan
2. Perkembangan awal
3. Toilet training
4. Gejala masalah perilaku
5. Kepribadian saat anak2
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
◦ identifikasi jenis kelamin
◦ Hukuman yang digunakan dirumah
◦ Siapa yang menegakkan disiplin
4. Masa anak-anak akhir (pubertas-remaja)
◦ Hubungan sosial
◦ Riwayat sekolah
◦ Perkembangan kognitif dan motoric
◦ Masalah emosional dan fisik
◦ Seksualitas
5. Masa dewasa
• RiwRiwayat Pendidikan
• Riwayat pekerjaan
• Riwayat pernikahan
• Riwayat agama
• Aktivitas sosial dan kemasyarakatan
• Riwayat organisasi dan militer
• Riwayat pelanggaran hukum
• Riwayat psikoseksual
• Riwayat fantasi/mimpi/harapan/cita2/nilai
hidup
• Situasi hidup sekarang
6. Riwayat Keluarga
• Pernyataan singkat tentang adanya
penyakit, rawat inap, dan tatalaksana
psikiatri pada anggota keluarga dekat
pasien harus dituliskan.
• Riwayat penyalahgunaan alcohol/zat lain
dalam keluarga
• Dll.
Click icon to add picture II.
PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL
DAN FUNGSI
JIWA
III. PEMERIKSAAN FISIK MEDIS DAN
UMUM
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Terkait psikiatri :
◦ PANSS-EC
◦ MMSE
◦ Dll.

B. Terkait medis umum :

◦ EEG
◦ EKG
◦ Darah rutin
◦ Dll
V. FORMULASI DIAGNOSIS
◦ Penemuan bermakna berupa
ringkasan/intisari dari
pemeriksaan Riwayat psikiatri,
pemeriksaan status mental,
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang  untuk
menegakkan diagnosis dan
differensial diagnosis
 VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Tujuan
1. Mencakup informasi yang “komprehensif” (Gangguan Jiwa, Kondisi Medik Umum, Masalah
Psikososial Dan Lingkunganm Taraf Fungsi Secara Global), sehigga dapat membantu dalam:

a. perencanaan terapi

b. meramalkan “out come” / prognosis

2. Format yang “mudah” dan “sistematik” , sehigga dapat membantu dalam:

a. menata dan mengkomunikasikan informasi klinis

b. menangkap kompleksitas situasi klinis

c. menggambarkan hiterogenitas individual dengan diagnosis klinis

yang sama

3. Memakai penggunaan model biopsikososial dalam klinis, pendidikan & penelitian

Terdiri dari 5 Aksis
Aksis I :
◦ Gangguan Klinis
◦ Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Aksis II :
◦ Gangguan Kepribadian
◦ Retardasi Mental
Aksis III :
◦ Kondisi Medis Umum
Aksis IV :
◦ Masalah Psikososial dan Lingkungan
Aksis V:
◦ Penilaian Fungsi Secara Global
 ◦ Gangguan Klinis
Aksis I :◦ Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis

Tujuan :
melaporkan berbagai ganggan / kondisi yang
tercantum dalam Klasifikasi Gangguan Jiwa (kecuali
gangguan kepribadian dan retardasi mental)

• Jika seseorang punya > 1 gangguan pada aksis I  harus

dilaporkan semua, yang teratas untuk diagnosis utama /
alasan saat datang berobat
• Tidak ada diagnosis aksis 1 = Z03.2
• Diagnosis aksis I tertunda , masih butuh info tambahan =
R69
 Aksis II Gangguan
: Kepribadian
Retardasi Mental

Tujuan :
• Melaporkan gangguan kepribadian dan RM
• Mencatat gambaran kepribadian maladatif yang
menonjol & mekanisme defensi yang digunakan

• Jika seseorang punya > 1 gangguan pada aksis II harus

dilaporkan semua
• Jika mendapat 2 diagnosis (aksis I dan II), sedangkan
diagnosisaksis II adalah diagnosis utama di belakangnya
harus diberi keterangan dalam tanda kurung “(diagnosis
utama)” atau “(alasan berobat)”
• Tidak ada diagnosis aksis II = Z03.2
• Diagnosis aksis II tertunda , masih butuh info tambahan =
R46.8
 Aksis III K:ondisi Medis Umum

Tujuan :
• Melaporkan kondisi medis umum
mutakhir yang potensial (berkaitan
dengan pemahaman / tatalaksana dari
gangguan jiwa seseorang)
• Menggalakkan ketelitian dalam evaluasi
• Meningkatkan komunikasi antar pemberi
layanan kesehatan
Kondisi medis umum dapat berkaitan dengan gangguan jiwa melalui beberapa cara :

◦ Dalam beberapa kasus, kondisi medis umum merupakan etiologi dari

berkembangnya / memburuknya gejala-gejala mental & mekanisme yang berperan
adalah fisiologis (suatu gangguan jiwa sebagai konsekuensi fisiologis langsung dari
kondisi medis umum)

◦ Kondisi medis umum memiliki peranan penting terhadap pengobatan seseorang

dengan gangguan jiwa

◦ Jika seseorang punya > 1 gangguan pada aksis III harus dilaporkan semua

◦ Tidak ada gangguan aksis III ditulis “tidak ada”

◦ Diagnosis aksis III tertunda , masih butuh info tambahan ditulis aksis III ditunda
(“deffered”)
 Aksis IV Masalah
: Psikososial dan Lingkungan

Tujuan :
• Melaporkan masalah psikososial dan
lingkungan yang mempengaruhi diagnosis,
pengobatan, dan prognosis gangguan jiwa

• Jika seseorang punya > 1 masalah psokososial /

lingkungan  dilaporkan semua yang relevan
• Masalah psikososial / lingkungan yang dilaporkan 
selama 1 tahun sebelum evaluasi terakhir
• Namun, masalah psikososial / lingkungan bisa
dilaporkan jika hal tersebut jelas mempunyai kontribusi
terhadap gangguan jiwa / telah menjadi fokus dari
pengobatan
 Aksis V :Penilaian Fungsi Secara Global
Tujuan :
• Melaporkan penilaian terhadap taraf fungsi seseorang secara meyuluruh
• Informasi yang didapat berguna dalam perencanaan pengobatan dan pengukuran
hasilnya, memprediksi hasil hasil terapi dan taraf pemulihan

Penilaian aksis V Skala GAF (Global Assessment of Functioning)

o Penilaian GAF hanya terhadap fungsi psikologis,

sosial, dan okupasional
o Tidak mencakup hendaya dalam fungsi yang
disebabkan oleh limitasi fisik / lingkungan
skala GAF tujuan: mengikuti alur perkembangan klinis seseorang secara global
Berlaku untuk periode mutakhir
Lebih bermanfaat jika dicatat saat masuk RS dan saat pulang

Bisa juga dinilai untuk periode waktu yang lain, misal taraf tertinggi dari fungsi
dalam minimal 1 bl selama tahun yang lalu

GAF = nilai 1-100

(rentang waktu: mutakhir, taraf
tertinggi dalam tahun lalu, pada waktu
masuk / pulang RS)
VII. PENATALAKSANAAN
◦ Tulis terapi somatic (psikoterapi : generic, dosis, dan frekuensi pemberian, ECT,
atau terapi somatic lain)
◦ Terapi psikososial (suportif, rehabilitative, dan rekonstruktif)
VIII. PROGNOSIS
◦ Dubia ad bonam / dubia ad malam (tulis factor-factor yang mendukung baik atau factor-
factor yang memperburuk
IX. LAMPIRAN_LAMPIRAN
A. Lampiran wawancara status mental
B. Lampiran Pemeriksaan penunjang
C. Lampiran perkembangan perjalanan penyakit/gangguan jiwa