SOMATOFORM DISORDERS, FACTITIOUS DISORDERS, MALINGERING

dr. Ria Maria Theresa, SpKJ

 Somatoform disorders soma = tubuh. Dibedakan antara tanda-tanda fisik dan gejala yang menyebabkan gangguan fisik walaupun tidak ditemukan kelainan . Menyebabkan distres dan disfungsi. DSM IV gangguan somatisasi, gangguan konversi, hipokondriasis, body dismorphic disorders dan gangguan nyeri,

Epidemiologi : 1. Prevalensi : 0,1-0,5 dari populasi. 2. Perempuan : laki-laki :5 : 1. 3. Lebih banyak pada yang pendidikan rendah dan sosial ekonomi yang rendah. 4. Onset pada dewasa muda dewasa.

Etiologi : 1. Psikososial : supresi atau represi dari kemarahan terhadap orang lain yang diarahkan kepada dirinya. Identifikasi terhadap orangtua dengan memerankan peran sakit. Psikodinamik mirip dengan depresi.

2. Genetik : terdapat riwayat dalam keluarga terdapat pada 10-20 % ibu atau saudara perempuannya dari pasien yang menderita hal ini. 29% pada kembar monozigot dan 10 % kembar dizigot.

Gejala : - Banyak keluhan somatik dengan riwayat pengobatan yang pernah dijalankan. - Keluhan utama : nyeri, keluhan gastro intestinal, keluhan sexual dan gangguan neurologis (lupa, pusing). - Kadang ada ide bunuh diri, tapi bunuh diri jarang. - Terdapat keluhan depresi atau cemas, masalah pribadi lebih sering.

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

A. Riwayat memiliki banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun dan menyebabkan mencari terapi atau gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan :

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya 4 tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya : kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi). 2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan).

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

3. Satu gejala seksual : riwayat sekurang satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi ereksi atau ejakulasi, menstruasi yang tidak teratur, mestruasi yang berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

4. Satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi sentuh atau nyeri, kebutaan, ketulian, kejang : gejala disosiatif seperti amnesia, atau hilangnya kesadaran atau pingsan).

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

C. Salah satu (1) atau (2) : 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dari suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol). 2. Jika terdapat KMU, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkan adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

Kriteria diagnostik menurut DSM IV

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ IIII

Ciri utama adalah adanya gejala-gejala fisik yang bermacam-macam (multipel), berulang dan sering berubah-ubah, biasanya sudah berlangsung bertahun-tahun sebelum pasien datang ke psikiater. Perjalanan gangguan ini bersifat menahun dan berfluktuasi.

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ IIII

Pedoman diagnostik : a. Ada banyak dan berbagai gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan adanya dasar kelainan fisik yang memadai, yang sudah berlangsung sekurangnya dua tahun. b. Selalu tidak mau menerima nasihat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ IIII

c. Terdapatnya hendaya dalam taraf tertentu dalam berfungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan keluhannya dan dampak perilakunya. Diagnosis banding : gangguan depresi berat, gangguan cemas menyeluruh (GAD), skizofrenia.

Terapi
Psikoterapi individual dan kelompok. Medikasi psikotropik diberikan bilamana gangguan somatisasi terdapat bersama sama gangguan mood, atau kecemasan, atau terdapat gangguan mental penyerta lainnya.

GANGGUAN KONVERSI
Fungsi fisik yang terbatas yang merupakan hasil dari konflik psikologis atau kebutuhan psikologis. Epidemiologi : - Umur : dewasa muda, sering pada usia pertengahan atau usia tua. - Perempuan 2X lebih banyak dari pada laki-laki. - Ada riwayat dalam keluarga - Sosial ekonomi rendah dan pendidikan rendah lebih banyak.

 Etiologi : adanya konflik psikologis yang direpresi, gangguan kepribadian menghindar atau histrionik, dorongan impuls (sex, agresivitas) yang tidak bisa diterima oleh ego, identifikasi terhadap anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama dan dipelajarinya sejak kecil. Terapi : - benzodiazepin, antidepresan - Psikoterapi : insight oriented, terapi perilaku, hipnosis

 Prognosis :
baik Onset mendadak
Stresornya diketahui Waktu yng pendek antara omnset dan terapi IQ normal Gejala kelumpuhan, kebutaan

buruk Komorbid dengan gangguan mental lain tremor atau kejang

GANGGUAN KONVERSI DSM IV a. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis. PPDGJ III a. Ciri-ciri khusus yang ditentukan untuk masingmasing gangguan yang tercantum pada F44.

b. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit didahului oleh konflik atau stresor lain.

b. Tidak ada bukti adanya gangguan fisik yang dapat menjelaskan gejala-gejala tersebut.

c. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

c. Bukti adanya penyebab psikologis dlam bentuk hubungan waktu yang jelas dengan problem dan peristiwa yang stressful atau hubungan interpersonal yang terganggu (meskipun disangkal oleh pasien)

d. Gejala atau defisit tidak didapat setelah pemeriksaan yang diperlukan, dijelaskan oleh KMU, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural

e. Gejala atau defisit * menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. f. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata mata selama perjalanan gangguan somatisasi dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit : Dengan gejala atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran

PPDGJ III
F44. Gangguan Disosisatif (KONVERSI) Kehilangan sebagian atau seluruh dari integrasi normal antara : ingatan masa lalu, kesadaran akan identitas dan penghayatan dan kendali terhadap gerakan tubuh. Dahulu histeria konversi. Psikogenik berkaitan dengan kejadian traumatik, maslah yang tidak terselesaikan dan tidak dapat ditolerir, atau gangguan dalam pergaulan Tidak ada secondary gain atau motivasi bawah sadar

 Konversiafek yang tidak menyenangkan yang timbul karena problem dan konflik yang tidak dapat diatasi oleh individu diubah menjadi gejala-gejala. Onset mendadak. Terapi agak sulit karena biasanya pasien resisten terhadap pengobatan dan seringkali menyangkal adanya problem kehidupan.

 F44.4. Gangguan motorik disosiatifkehilangan kemampuan untuk menggerakkan seluruh atau sebagian anggota gerak. Paralisis dapat bersifat parsial dengan gerakan lambat atau lemah atau total. F44.5. Konvulsi disosiatif menyerupai kejang epileptik dalam hal gerakkannya, tetapi jarang disertai lidah tergigit, luka serius karena jatuh saat serangan, dan inkontinensia urin, keadaan seperti trans bukan kehilangan kesadaran.

 F.44.6. Anestesia dan kehilangan sensorik disosiatifbagian kulit yang mengalami anestesia seringkali mempunyai batas yang tegas yang menjelaskan bahwa hal tersebut lebih berkaitan dengan pemikiran pasien mengenai fungsi tubuhnya daripada dengan pengetahuan kedokteran. Dapat pula terjadi perbedaan antara hilangnya perasaan pada berbagai jenis modalitas penginderaan yang tidak mungkin disebabkan kerusakan neurologis. Hilangnya perasaan sensorik dapat disertai oleh keluhan parestesia.

GANGGUAN HIPOKONDRIASIS
Definisi : Ketakutan atau keyakinan bahwa ia menderita suatu penyakit yang serius walaupun sebenarnya tidak ada. Epidemiologi : - Prevalensi : 10 % dari pasien. - Laki-laki = perempuan - Pada semua usia, puncaknya laki-laki 30 tahun, perempuan 40 tahun.

 Etiologi : - beberapa pasien memiliki hipersensitif bawaan terhadap fungsi tubuh dan ambang nyeri yang rendah atau terhadap rasa tidak nyaman secara fisik. - Penyakit spesifik yang menakutkan yang memiliki makna simbolik. - Represi dari kemarahan terhadap orang lain, dipindahkan kepada dirinya dengan keluhan somatik : nyeripenderitaan sebagai hukuman terhadap impuls rasa bersalah.

 Diagnosis, tanda dan gejala : - Organ yang terlibat : GIT dan kardiovaskular sistem. - Pasien yakin kalau menderita sakit. - Hasil lab yang normal bisa meyakinkan pasien tapi hanya sementara, keluhan akan muncul kembali. - Gangguan paling sedikitnya 6 bulan. - Bukan gangguan waham.

 DD : depresi, gangguan cemas, gangguan somatisasi, gangguan nyeri, malingering, gangguan factitious , disfungsi seksual. Bila keluhan utamanya gangguan sex sexual disorders. Prognosis : biasanya muncul kembali bila ada stres kehidupan. Terapi : insight oriented psychotherapy, terapi perilaku, hipnosis

GANGGUAN HIPOKONDRIASIS
DSM IV A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh. PPDGJ III a. Keyakinan yang menetap perihal adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhan atau keluhankeluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap terhadap adanya deformitas atau perubahan bentuk/penampakan

B. Preokupasi menetap walaupun b. Penolakan yang menetap dan tidak telah dilakukan pemeriksaan medis mau menerima nasehat atau yang tepat. dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (waham somati) dan tidak terbatas pada kekawatiran yang terbatas tentang penampilan (BDD). D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan atau gangguan somatoform lain

GANGGUAN NYERI
Definisi : preokupasi terhadap nyeri dimana tidak terdapat penyakit fisik yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Stres dan konflik mempunyai hubungan dengan timbulnya rasa nyeri. Epidemiologi : onset semua usia, sering 30-40 tahun. Perempuan> laki-laki.

 Etiologi : - Perilaku : mencari perhatian/menghindari aktivitas yang tidak disukai. - Interpersonal : nyeri untuk memanipulasi atau mendapatkan keuntungan dari suatu hubungan. - Biologi : pasien dengan gangguan nyeri karena sensorik dan stuktur limbik yang abnormal sehingga menyebabkan nyeri.

 Psikodinamik : simbol dari ekspresi konflik intrapsikis. Secara tidak sadar ada sakit/nyeri emosional yang dipindahkan ke tubuh. Nyeri digunakan untuk mendapatkan cinta atau sebagai hukuman. Mekanisme defens yang terlibat adalah displacement , subsitusi dan represi. Diagnosis : keluhan utama nyeri, hasil dari distres emosional, sosial dan gangguan dalam pekerjaan.

 DD : agak sulit karena subyektif, hipokondriasis, atau konversi. Prognosis : kronis, buruk bila komorbid dengan depresi

DSM IV
A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.

PPDGJ III
Keluhan yang predominan adalah nyeri berat, menyiksa dan menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologis maupun adanya gangguan fisik Nyeri timbul dalam hubungan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut. Dmpaknya adalah meningknya perhatian dan dukungan baik personal maupun medis untuk yang bersangkutan.

B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi lainnya.

C. Faktoir psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, keparahan, eksaserbasi atau menetapnya nyeri.

D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

BODY DISMORPHIC DISORDERS

Gangguan dismorfik tubuh adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan suatu preokupasi dengan suatu cacat tubuh yang dikhayalkan atau suatu penonjolan distorsi dari cacat minimal atau kecil dan menyebabkan distres dan hendaya dalam fungsi pribadi, sosial dan pekerjaan.

 Diagnosis menurut DSM IV mengharuskan adanya suatu preokupasi dengan kecacatan dalam penampilan yang tidak nyata atau penekanan yang berlebihan terhadap kecacatan ringan dan menimbulkan penderitaan dan hendaya yang bermakna.

DSM IV
A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata. B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain.

 Menurut PPDGJ III termasuk dalam gangguan hipokondrik. DD: distorsi citra tubuh dapat terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas seksual tidak boleh didiagnosis pada situasi tersebut, gangguan waham, gangguan kepribadian narsisistik, depresi, OCD, dan skizofrenia.

FACTITIOUS DISORDERS
Pasien dengan gangguan jiwa ini gemar berperan sebagai seorang yang sakit dimana mereka sengaja berpura-pura membuat gejala-gejala. Subklasifikasi gangguan ini didasarkan atas lebih banyak gejala psikologis, fisik atau kombinasi keduanya. Lebih sering pada laki-laki.

 Etiologi : kekerasan masa kanak. Psikodinamik : represi, identifikasi dengan agresi, regresi, simbolisasi. DD : - Penyakit fisik lab, RO - Gangguan somatoform - Malingering - Gangguan kepribadianantisosial

 Prognosis : kronis Terapi : hindari pemeriksaan lab yang tidak perlu. Antidepresant atau anti cemas.

DSM IV
A. Kesengajaan atau berpura-pura membuat tanda atau gejala fisik atau psikologis. B. Motivasi dari perilaku tersebut adalah untuk menerima peran sakit. C. Tidak ada keuntungan eksternal dari perilaku tersebut (seperti keuntungan ekonomi, menghindari tanggung jawab hukum)

PPDGJ III
F.68.1 KESENGAJAAN ATAU BERPURA-PURA MEMBUAT GEJALA ATAU DISABILITAS, BAIK FISIK MAUPUN PSIKOLOGIS. A. Dengan adanya gangguan fisik atau jiwa, penyakit, atau cacat yang pasti, individu berpura-pura mempunyai gejala sakit secara berulang dan konsisten, dan atau membuat sendiri irisan atau luka untuk membuat gejala.

B. Motivasi untuk perilaku ini hampir selalu kabur dan dianggap internal dan kondisi tersebut dianggap sebagai suatu gangguan perilaku sakit dan peran sakit. C. Individu dengan pola perilaku ini biasanya menunjukkan sejumlah tanda dari abnormalitas yang berat dari kepribadian dan hubungan

MALINGERING
Definisi : gejala fisik dan psikologis dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan (mendapatkan asuransi, menghindari masuk penjara atau hukuman). Diagnosis : keluhan-keluhan tidak jelas, mudah teriritasi bila dokter tidak memperhatikan keluhannya, riwayat psikososial dalam menghindari situasi tertentu.

 Epidemiologi : tidak diketahui, sering kali muncul pada laki-laki Etiologi : tidak diketahui, ada hubungan dengan gangguan kepribadian antisosial. DD : factitious disorders, gangguan somatisasi