Kiat Sukses dalam

Menghadapi Akreditasi
Rumah Sakit KARS 2018
Dr Galih Endradita M
Ikatan Konsultan Kesehatan Indonesia (IKKESINDO)
2018
Daftar isi
I. Definisi V. Kiat Sukses Akreditasi
II. Dasar Hukum • Pilar Sukses Akreditasi
III. Sejarah Akreditasi • Perencanaan Akreditasi
IV. SNARS Ed 1 Tahun 2018 • Tahapan Akreditasi
• Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS) • Peran Direktur dalam Akreditasi
• Kebijakan Pra Survey • Pembuatan Tim Akreditasi
• Tata Cara Pengajuan • Pembuatan Dokumen
• Pelaksanaan Survey • Implementasi Dokumen
• Penundaan Penetapan Status
• Video Akreditasi
• Kewajiban Pasca Survey
• Pencabutan Sertifikat Akreditasi
• Sukses Acara Penilaian
• Jenis Survey dalam akreditasi VII. Kesimpulan
Definisi
• Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu
pelayanan Rumah Sakit , setelah dilakukan penilaian
bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar
Akreditasi. (PMK 34 Tahun 2017)
• Standar Akreditasi adalah pedoman yang berisi
tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah
sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan Pasien
 UU No. 44 / 2009 ttg
RS
Pasal 40
1) Untuk Peningkatan mutu
pelayanan RS “wajib” diakreditasi
minimal 3 tahun sekali
2) Akreditasi RS yg dimaksud
dilakukan oleh lembaga
independen dr dalam/luar negeri
berdasarkan standar akreditasi
yg berlaku
3) Lembaga independen sbgmana
dimaksud pd ayat (2) ditetapkan
oleh Menteri
4) Ketentuan mengenai akreditasi
RS dimaksud diatur dgn
Peraturan Menteri
Permenkes No 34 / 2017
ttg Akreditasi RS
Pasal 3 :
Ayat 3  RS wajib mengikuti akreditasi
nasional paling sedikit 3 tahun
Ayat 3  RS baru yang telah memperoleh izin
operasional & beroperasi minimal
2 tahun wajib mengajukan
permohonan akreditasi
DASAR Ayat 4 Penyelenggara Akreditasi
ditetapkan Menteri dan wajib di
HUKUM akreditasi ISQua (International
Society for Quality in Health Care)
SK Menteri Kesehatan Nomor: 428/2012 Tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana
Akreditasi RS di Indonesia
 PMK 417 KMK 428 Akte Notaris Tantangan
Sejarah dan 418
Tahun 2011
Tahun
2012
Akreditasi Rumah Sakit Semi Organisasi Perkumpulan
Independen Independen Akreditasi
Rumah Sakit

Dibawa Menteri Kesehatan RI

1995 98-01 2005 2007 2009 2011 2012 2013 2014 2018

Revision of Standar Akreditasi Standar Nasional

Version 2007 2012 (Berdasarkan Akreditasi Rumah
Hospital Act JCI Ed 4) Sakit (SNARS) Ed1
16 standards + patient No 44, year 2009
Safety standards Versi Sendiri
dari KARS
12 dan 16 standards

5 standards
 Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Memenuhi / Menerapkan / Comply Rumah

Standar
Sakit
Survei Akreditasi RS

(Standar : suatu pernyataan yg

mendefinisikan harapan terhadap
kinerja, struktur, proses di RS untuk
memberikan pelayanan & asuhan yg • PCC : Yan Fokus pd Pasien
bermutu dan aman) • PS : Keselamatan Pasien
(Standard : a statement that defines the • Manajemen
performance expectations, sructures, or • MDG’s
processes that must be in place for an
organization to provide safe and high-quality
care, treatment, and service. JCI, 2008) 6
Perubahan Pendekatan Akreditasi RS

2007
• Fokus pada PPK RS: 5,12 dan 16 yan
• Struktur

* Kuat Pada
Orientasi Dokumen dan Monitoring dan
Dokumen Implemetasi Evaluasi Pasca
Akreditasi
2012/2018*
• Integrasi seluruh Yan RS
• Fokus : Peningkatan Mutu & Kes Pasien
• Struktur – Proses – Keluaran
• Metode Telusur
 I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN

STANDAR II. KELOMPOK JCI

AKREDITA STANDAR MANAJEMEN EDIS
SIVERSI RS I
2012 IV
III. SASARAN TH
KESELAMATAN PASIEN 2011

IV. SASARAN
PROGRAM MDG’S

8
 (ARK,HPK,AP,
I. KELOMPOK STANDAR PAP,PAB,PKPO
PELAYANAN BERFOKUS MKE)
PADA PASIEN
(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS,
STANDAR II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
NASIONAL MANAJEMEN RS
(6 BAB)
AKREDITASI
RUMAH SAKIT III. SASARAN
Ed 1 2018 KESELAMATAN PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI

V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
PENGELOMPOKAN BAB
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
12. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
13. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
LANJUTAN…
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert Medications)
4. SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar.
5. SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5. INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH SAKIT
 APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1
• STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(PPRA)
• PELAYANAN GERIATRI
• INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN (UNTUK RS
PENDIDIKAN)
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
(PARS)
1. Rumah Sakit Memenuhi Persyaratan Informasi meliputi aplikasi survey lengkap, data
direktur, data STR.  TIDAK MEMENUHI  Gagal Akreditasi / Penetapan Akreditasi
Tertunda / Survey Terfokus
2. Proses Akreditasi Jujur, Berintegritas dan Transparan  TIDAK MEMENUHI Gagal
Akreditasi / Survey Terfokus
3. Melaporkan Profil Elektronik Bila Profil Elektronik Tidak sesuai TIDAK MEMENUHI 
Gagal Akreditasi / Survey Terfokus
4. Mengizinkan Akses penuh dalam 3 tahun Mutu dan Keselamatan Pasien  TIDAK
MEMENUHI  Menarik Status Akreditasi
5. Menyerahkan Hasil Monitoring Dinas Kesehatan Legalisir  TIDAK MEMENUHI  Survey
Terfokus
6. Mengijinkan Pejabat KARS Memonitor Survey Penilaian  TIDAK MEMENUHI Kegagalan
Akreditasi
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
(PARS)
7. Memberikan hasil Pengukuran Indikator Mutu dalam Sismadak
KARS TIDAK MEMENUHI  Berakibat Pada Hasil Akreditasi
8. Menampilkan status akreditasi yang benar TIDAK MEMENUHI 
Berakibat pada Hasil Akreditasi
9. Rumah Sakit dinyatakan berisiko rendah dan aman dipercaya KARS
 TIDAK MEMENUHI  Berakibat pada Hasil Akreditasi
KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI
Persayaratan Kelayakan Umum
Setiap rumah sakit dapat mengajukan survei akreditasi kepada Komisi AkreditasiRumah Sakit (KARS) bila memenuhi
semua kriteria sebagai berikut:
1. Rumah sakit berlokasi di wilayah Indonesia
2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit
3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku
4. Bila Ijin sudah tidak berlaku, dapat dilakukan survey dengan ijin Dinas Kesehatan sesuai kelas RS
5. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi)
6. Rumah sakit beroperasi penuh (full operation)
7. Rumah sakit mempunyai izin Instalasi Pengelolaaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku
8. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun yang masih berlaku atau kerjasama
dengan pihak ketiga
9. Staf Medis dengan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
10.Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan
keselamatan pasien
Tata cara pengajuan survei akreditasi
pertama kali dan survei ulang
1. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.
2. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
3. Izin operasional yang masih berlaku
4. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
5. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
 Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
 Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
 Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
6. Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktik (SIP) dan masa berlakunya
7. Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
8. Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak
ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.
Lanjutan
9. Berdasarkan pengajuan permohonan survei akreditasi pada 1 sd 8 maka KARS
akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:
 Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan
proses akreditasi
 Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan
memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengkapi persyaratan dan
pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan
dipenuhi oleh rumah sakit.
10. Permohonan survei akreditasi diterima, maka KARS menjadwalkan survei
akreditasi dan memberi tahu jadwal survei kepada rumah sakit dengan
tembusan kepada Dinas Kesehatan Provinsi
Dalam proses survei, surveior dapat
melakukan:
• wawancara kepada staf secara individual atau di dalam kelompok
• mengamati perawatan pasien
• wawancara kepada pasien dan keluarganya
• meninjau rekam medis pasien
• meninjau catatan personel/file pegawai
• meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya.

Jika selama proses survei surveior menemukan kondisi yang dapat berakibat ancaman
serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan melaporkan kepada KARS.
KARS dapat memutuskan untuk menghentikan survei dan mempertimbangkan untuk
melaporkan kepada institusi terkait.
LAPORAN KHUSUS SURVEIOR PADA
KETUA EKSEKUTIF KARS
1. Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit
sejak hari pertama survei
2. Izin operasional habis masa berlakunya
3. Ada staf medis yang tidak mempunyai/habis masa berlakunya STR
dan atau SIP
4. Izin Pengolahan limbah cair dan B-3 tidak ada/habis masa
berlakunya/masih dalam proses perpanjangan
5. Rumah sakit memberikan informasi atau data palsu
Lanjutan
Penghentian Survey
• Kegiatan survei diberhentikan (show-stop) bila Direktur/Kepala Rumah Sakit
tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei atas
keputusan Ketua Eksekutif KARS.

Pembatalan Survei
KARS atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi
jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau
kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei
menjadi tidak mungkin dilaksanakan. Pembatalan karena salah satu alasan
yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secepatnya secara tertulis
PENUNDAAN PENETAPAN STATUS
AKREDITASI
1. Adanya ancaman terhadap keselamatan dan keamanan pasien atau keamanan dan keselamatan
staf di dalam rumah sakit. KARS akan melakukan Survei terfokus
2. Ada staf medis yang tidak mempunyai STR dan atau SIP yang masih berlaku, yang memberikan
pelayanan medis
3. Bila rumah sakit memberikan informasi atau data palsu, misalnya
1. Direktur rumah sakit ternyata bukan tenaga medis,
2. ada staf dari rumah sakit lain (bukan pegawai/staf rumah sakit) yang terlibat/membantu
wawancara/presentasi pada waktu pelaksanaan survei),
3. peminjaman peralatan medis dari rumah sakit lain, dan
4. pemalsuan data atau informasi lainnya, maka KARS akan melakukan survei terfokus.
4. Izin operasional rumah sakit habis masa berlakunya
5. Izin pengolahan limbah cair dan B-3 habis masa berlakunya
6. Rumah Sakit tidak menyampaikan Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) yang layak dalam waktu
1 (satu bulan) setelah mendapatkan pemberitahuan hasil survei akreditasi
KEWAJIBAN PASCA SURVEY
1. Melaporkan kejadian sentinel di rumah sakit selambatnya 5 x 24 jam,
disertai RCA selambatnya 45 Hari melalui email : info@kars.or.id bila
diperlukan KARS akan melakukan evaluasi dan verifikasi
2. Melaporkan peningkatan kelas selambatnya 2 minggu
3. Melaporkan Perubahan nama rumah sakit selambatnya 1 bulan
4. Melaporkan Perubahan kategori rumah sakit selambatnya 1 bulan
5. Melakukan Penambahan Pelayanan Spesialistik / Sub Spesialistik
selambatnya 1 bulan
6. Melaporkan Penambahan Bangunan bila lebih dari 25% selambatnya 1
bulan
Pencabutan Sertifikat Akreditasi
1. Bila habis masa berlakunya
2. Bila ada kejadian sentinel berulang yang sama dirumah sakit dalam
kurun waktu 3 bulan.
3. Bila jenis pelayanan rumah sakit berubah kategori yaitu dari rumah
sakit khusus menjadi rumah sakit umum.
4. Bila lokasi rumah sakit berpindah
5. Bila hal yang harus dilaporkan tetapi tidak dilaporkan kepada KARS
Jenis Survey
1. Survey Awal  Survey langsung penuh pertama pada rumah sakit
2. Survey Remedial Survey perbaikan (6 bulan) pada EP yang tidak
memenuhi syarat minimal penilaian kelulusan.
3. Survey Ulang  Survey Rumah Sakit setelah 3 tahun
4. Survey Verifikasi  Survey untuk melakukan verifikasi terhadap
perencanaan perbaikan strategis
5. Survey Terfokus  survei langsung yang terbatas dalam lingkup,
konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi
tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik
Survei Terfokus Perluasan Pelayanan
• Bila ada perluasan pelayanan di rumah sakit maka akan dilakukan
survei terfokus perluasan pelayanan. Perluasan pelayanan rumah
sakit meliputi:
1. Hemodialisis 10.Pusat pelayanan baru:
2. Hiperbarik a. stroke center
b. luka bakar center
3. MRI c. ICU
4. CT Scan d. NICU
5. Katerisasi jantung e. PICU
f. HCU
6. Katerisasi otak g. talasemi center
7. Radioterapi h. pusat jantung terpadu
8. Kemoterapi
9. Fisioterapi
Pembagian Tugas Surveior
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. PKPO 1. ARK 1. HPK
2. PMKP 2. AP 2. SKP
3. TKRS 3. PAP 3. MKE
4. MFK 4. PAB 4. PPI
5. KKS 5. PROGRAM 5. MIRM
NASIONAL
6. IPKP
KIAT SUKSES AKREDITASI
 5 PILAR SUKSES AKREDITASI
MAIN
QUALITY & SAFETY GOAL

AKREDITASI

SARPRAS
REGULASI

SDM

KONSISTEN
KOMITMEN

COMPLIANCE STANDAR/IJIN
DOKUMEN

EKSEKUSI

Peltaihan BNI
Skema Perencanaan
Menciptakan Suasana Akreditasi
Komitmen Akreditasi

Studi Banding RS lain Workshop KARS

Panitia Akreditasi
Konsultan Akreditasi 1. Tim Khusus Pembimbingan KARS
2. Tim Umum
Telusur Akreditasi Telusur Akreditasi

Eksternal Assesor Gap Analisis Internal Assesor

Dokumen Implementasi Evaluasi

Restrukturisasi
Pelayanan-Manajemen

Standar Tenaga Standar Fasilitas Standar Pelayanan Standar Manajemen

29
 Langkah – langkah Persiapan Akreditasi RS Nasional dan Jadwal

Kirim
aplikasi
Kirim
Keputusan yang
Memulai Aplikasi Tim
Akreditasi sudah
persiapan untuk survey
Pelaksana dan direvisi
menggun survey menetapk
an Survey Laporan dan
akan dan an agenda
Temuan jadwal
standar penjadwal survey
RESMI survey
an survey
ulang 3
tahunan
12 bulan 1 bulan 1 minggu 15-30 hari
Tanggal 6 bulan
sebelum sebelum sebelum setelah sebelum
survey
survey survey survey survey tenggang
waktu 3 th
 PERAN DIREKTUR Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap regulasi Menjamin
yg ditetapkan kepatuhan staf
pimp terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

 Regulasi
Nasional/
Referensi Konfirmasi
Direktur

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO
W O
D
Bukti-bukti
32
 Regulasi
Nasional/
Referensi Direktur
paham
sepenuhnya
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO
W O
D
Bukti-bukti
33
 KELOMPOK ASUHAN PASIEN
BAB PENANGGUNG JAWAB
PATIENT CENTERED
ARK, AP, PAP Yan Medis, Keperawatan
PAB Kamar Bedah dan Anestesi
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
MKE Panitia PKRS, MIRM
PKPO Farmasi
SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
Program Nasional Masing-masing Tim

34
 KELOMPOK MANAJEMEN
BAB PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN
TKRS, KKS Umum, SDM
PMKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MIRM Rekam Medis, Panitia PKRS
MFK K3RS, IPS RS
PPI Panitia PPI
IPKP Bakordik dalam RS Pendidikan

35
 Penyiapan dan Telusur Dokumen

Penyiapan dokumen sesuai Master Ceklist Dokumen

Pelabelan Penetapan Petugas Dokumen

Penyiapan Telusur Dokumen

Drill petugas dokumen Buku panduan telusur dokumen

Telusur Dokumen
Dokumentasi hasil telusur pada buku
Uji coba telusur dokumen
panduan telusur dokumen
 Regulasi Rumah Sakit
 SOTK
 Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
 Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
 Perencanaan RS:
 Rencana strategis
 Rencana Kerja dan Anggaran
 Program RS (termasuk mutu dan keselamatan pasien
 Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan
 Rekrutmen
 Seleksi
 Kredensi
 Penilaian Kinerja
 Program orientasi umum
 Program diklat

37
 DOKUMEN UNIT KERJA

1. Kebijakan
2. Pedoman Pengorganisasian
3. Pedoman Pelayanan
4. Panduan
5. SPO
6. Program
7. Laporan
Dokumen bukti
38
Persiapan Telusur Pegawai, Pasien dan Pengunjung

Pengadaan poster,
buku saku
akreditasi , pamflet
Pembudayaan dan brosur
standard dan
sasaran
keselamatan
Sosialisasi pasien
dokumen
Semarakan Akreditasi Video Dokumentasi
1. Code Blue 9. Yel yel Akreditasi
2. Code Red 10. Mars Akreditasi
3. Code Black 11. Profil Rumah Sakit
4. Code Pink 12. Website Resmi Rumah Sakit
5. Code Green 13. dan lain sebagai nya
6. Cuci Tangan
7. Etika Batuk
8. Safety Briefing
PELAKSANAAN ACARA
SURVEY
 PELAKSANAAN SURVEY

Perkenalan dan Sambutan KARS

Presentasi Direktur
 TELUSUR DOKUMEN
Kelompok
Manajemen

Kelompok
Kelompok Medis Keperawatan
TELUSUR
TELUSUR
 KESIMPULAN
• SNARS edisi 1
• merupakan standar akreditasi rumah sakit yang
mudah dipahami sehingga mudah
diimplementasikan, yang lebih mendorong
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko, termasuk di rumah sakit
pendidikan, serta mendukung program nasional
bidang kesehatan, dan berlaku mulai tgl 1 Januari
2018