PERSYARATAN KLINIK HEMODIALISA

Nama RS :
Alamat :

NO NAMA LAMPIRAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Administrasi
 Surat Permohonan dari Direktur
RS
 Rekomendasi Penyelenggaraan
dari PERNEFRI
 Izin Penyelenggaraan RS - Jika HD merupakan
 Akte Pendirian Perusahaan pengembangan
 Jadwal dokter dan perawat pelayanan RS
 Susunan organisasi klinik HD
 SIK / SIP tenaga medis dan non
medis di Klinik HD
 MOU tenaga medis dengan RS /
Klinik HD
 MOU dengan pihak ke 3
 MOU Limbah
2. Ketenagaan Medis
 Dokter Spesialis Dalam Bidang Harus menunjukkan
Konsultan Hipertensi SIP, STR, Ijazah,
 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Sertifikat Pelatihan
yang terlatih bidang HD
 Dokter Umum terlatih bidang HD
 Perawat yang terlatih bidang HD
(min. 3 Orang)
3. Sarana Prasarana
 Ruang Peralatan Mesin foto sarana prasarana
Hemodialisa untuk kapasitas
min. 4 (empat) mesin HD
 Ruang pemeriksaan dokter /
konsultasi
 Ruang tindakan
 Ruang perawatan
 Ruang sterilisasi
 Ruang penyimpanan obat
 Ruang administrasi
 Ruang tunggu pasien
 Ruang lainnya sesuai kebutuhan
4. Peralatan
 4 (empat) mesin hemodialisa Dokumen uji fungsi
siap pakai (alat baru), sertifikat
 Peralatan Medik standar sesuai kalibrasi, surat
kebutuhan komitmen reuse
 Reuse dialiser manual / otomatis maksimal 4 kali
 Sterilisasi
 Pengolahan air untuk Dialisis
 Kelengkapan Peralatan lain
sesuai kebutuhan