A.

SKRINING SURFOK PELAYANAN HEMODIALISIS

Ya/
No Materi Keterangan
Tidak
PERIZINAN
Izin Sementara (dari Kadinkes Provinsi + rekomendasi tidak Sdh tdk ada
Pernefri), berlaku 2 tahun ketentuannya
Izin Tetap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berlaku 5 + Disertai rekom TK 1
tahun dan Pernefri
PIMPINAN UNIT HD
Supervisor : SpPD KGH +
Kepala/Penanggung Jawab Unit : SpPD +
KETENAGAAN
Medis Supervisor: Dr SpPD KGH +
Penanggung jawab: Dr SpPD KGH + SIP atau Dr SpPD + +
SIP bersertifikat pelatihan HD yang dikeluarkan
organisasi profesi
Dr Umum Pelaksana Ya/tidak Tdk ada di
wajib permenkes, tapi bisa
diperlukan
Perawat Nurse bersertifikat HD dari organisasi profesi + SIP +
(minimal 3 orang)
Teknisi Teknisi elektromedik,pelatihan khusus mesin dialisis +
Tenaga Administrasi, sesuai kebutuhan +
lain
SARANA - PRASARANA
Ruang perawatan (minimal untuk kapasitas 4 mesin +
HD, atau tiap mesin @ 2 m X4 m
Ruang pemeriksaan dokter/ konsultasi +
Ruang tindakan +
Ruang sterilisasi + Pada prakteknya ikut
CSSD
Ruang penyimpanan obat +
Ruang penunjang medik +
Ruang administrasi +
Ruang tunggu pasien +
gudang Yang juga perlu WC,
spoelhok
PERSYARATAN KEAMANAN RUANG PERAWATAN HD
Genset + Dapat ikut RS
APAR/Hydran +
Jalur evakuasi +
Emergency call system/Emergency set +
Tempat penyimpanan B3 + Utk alat2 yang dipakai
Sebelum dan sesudah
dipakai dalamproses
HD
Janitor/disposal +
PERALATAN
Minimal Empat (4) mesin hemodialisis siap pakai +
Peralatan medik standar sesuai kebutuhan +
Peralatan sterilisasi alat medik +
 Ya/
No Materi Keterangan
Tidak
Wastafel untuk mencuci tangan + Sesuai kebutuhan,
catatan janagan
sampai 20 mesin
wastafel hanya 1
Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan +
PERALATAN PENGOLAHAN AIR UNTUK HEMODIALISIS & PERALATAN REUSE
Peralatan pengolahan air untuk dialysis +
Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik + Sesuai kebutuhan,
ada yang tdk reuse
Peralatan untuk pengelolaan limbah +

PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Lihat lampiran

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Laporan pelayanan HD dilaporkan ke Dinas Kesehatan +
Kabupaten/Kota setiap 1 tahun: jumlah pasien, jenis
penyakit dan pelayanan HD, jumlah rujukan
Catatan pemeliharaan pengolahan air (log sheet) +
setiap hari dan peralatan HD
Hasil pemeriksaan mikrobiologi air yang dihasilkan +
dari sistem pengolahan, dan saluran air setiap bulan
(maks 200 CFU/ml)
Hasil pemeriksaan endotoksin Belum siap
Petunjuk prosedur disinfeksi mesin RO dan saluran +
pipa distribusi air
Laporan kepada Indonesia Renal Registry (IRR) +

Direktur,

(………………………………)
Lampiran berkas A- Skrining Surfok Pelayanan Hemodialisis

No Nama Generik Kekuatan Satuan

OBAT :
1 Captopril 12,5 mg tablet
2 Deksametason natrium fosfat 5 mg/1 ml ampul
3 Dextrose 10 % 500 ml kolf
4 Dextrose 40% 25 ml ampul
5 Dextrose 5% 500 ml kolf
6 Diazepam 10 mg/2 ml ampul
7 Difenhidramin HCl 10 mg/1 ml ampul
8 Dopamin HCl 200 mg/5 ml ampul
9 Epinefrin HCl 1 mg/1 ml ampul
10 Heparin natrium 25.000 IU/5 ml vial
11 Isosorbid dinitrat 5 mg tablet
12 Kalium klorida 20 meq/500 ml NaCl 0,9% kolf
13 Lidokain HCl 40 mg/2 ml ampul
14 Natrium bikarbonat 8.4% 25 ml ampul
15 Natrium klorida 0.9% 500 ml 2 kolf
16 Nifedipin 5 mg tablet
17 Parasetamol 500 mg tablet
18 Protamin Sulfat 50 mg/ml ampul

Cairan antiseptik/disinfektan:
1 Alkohol 70% (alkohol swab) botol/ buah
Cairan Disinfektan (Chlorine, sesuai petunjuk
2
pabrik) botol/ gallon
3 Citric Acid botol/ gallon
4 Havox gallon
5 Hidrogen peroksida (H2O2) 3% botol/gallon
6 Klorheksidin glukonat 4% botol
7 Povidon Iodine 10% botol

Alat Kesehatan:
1 Kassa steril bungkus
2 Masker Disposable buah
3 Oksigen tabung tabung
4 Plester/Micropore 1 inchi rol
5 Sarung Tangan Steril No 7/7.5 pasang
6 Spuit disposable 3 cc 5 buah
7 Spuit disposable 5 cc 5 buah
8 Spuit disposable 10 cc 5 buah
9 Spuit disposable 20 cc 2 buah
Alat HD
1 AV Fistula buah
2 Blood Line buah
3 Hollow Fiber berbagai ukuran buah