PANDU PTM

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

2018
 Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM di FKTP

• Adalah penyelenggaraan pencegahan dan

pengendalian PTM yang dilaksanakan secara
komprehensif dan terintegrasi melalui Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP)
• Sasaran Pandu PTM di FKTP meliputi individu
dan/atau kelompok masyarakat baik yang berisiko
PTM maupun yang tidak berisiko.

2
 TUJUAN
 Pencegahan dan pengendalian PTM yang mengutamakan aspek
promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek kuratif dan
rehabilitatif serta paliatif untuk menurunkan angka kesakitan,
kecacatan, dan kematian
 Peningkatan tatalaksana faktor risiko utama (konseling upaya
berhenti merokok, hipertensi, dislipidemia, obesitas dll) di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas, Dokter Keluarga,
Klinik/Praktek Swasta)
 Peningkatan respons cepat kegawat daruratan PTM di masyarakat
dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar.
 Tatalaksana terintegrasi Hipertensi dan Diabetes melalui
pendekatan Faktor Risiko.
 Prediksi risiko penyakit Jantung dan Stroke dengan Charta WHO
PEN.
3
 PELAYANAN TERPADU PANDU (PTM)

• Diadop dari WHO-PEN yang disesuaikan kebutuhan program di Indonesia

• Bertujuan memperkuat sistem kesehatan dan fungsi layanan primer
• Setting intervensi prioritas yang cost effective untuk pelayanan berkualitas sesuai
dengan kemampuan daerah
• Paket intervensi essensial minimal dalam JKN
• Dititik beratkan pada manajemen Hipertensi dan DM dengan penambahan
pelayanan kanker, thalassemia, glukoma, gangguan pendengaran dan Rehabilitasi
Berbasis Masyarakat
• Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (Posbindu PTM) dikembangkan sebagai
bagian dari Pandu PTM yang memungkinkan rujukan ke Puskesmas untuk
penanganan lebih lanjut.
 RUANG LINGKUP PANDU PTM DI FKTP

1. Promosi Kesehatan
2. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
3. Peningkatan Peran Serta Masyarakat
4. Penemuan Kasus PTM
5. Penanganan Kasus PTM
6. Pencatatan dan Pelaporan PTM
7. Surveilans Terpadu PTM
8. Pemantauan dan Penilaian Kegiatan
1. PROMOSI KESEHATAN
Promosi kesehatan
bertujuan untuk
mewujudkan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) dengan
menciptakan dan
mentradisikan perilaku
CERDIK masyarakat

Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar seharusnya memiliki

kemampuan untuk memberikan pendidikan dan koseling terhadap faktor risiko PTM
2. DETEKSI DINI FR PTM
Deteksi dini dilakukan untuk menemukan faktor risiko PTM sedini
mungkin terhadap individu dan/atau kelompok yang berisiko atau
tidak berisiko secara rutin;
 Deteksi Dini
Kegiatan deteksi dini faktor risiko ini dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau pada kelompok masyarakat khusus
melalui Posbindu.
 Skrining/Uji Tapis
Skrining/Uji Tapis bukan untuk diagnosis tetapi untuk menjaring
dan menentukan apakah yang bersangkutan memang sakit atau
tidak, oleh karena itu memerlukan follow-up yg cepat dan
pengobatan yang tepat pula.
3. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT
Peningkatan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan
pengendalian PTM, baik secara perorangan maupun kelompok
dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) dengan membentuk dan mengembangkan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM.
Pada Posbindu PTM dapat dilaksanakan kegiatan deteksi dini,
monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara mandiri
dan berkesinambungan dibawah pembinaan puskesmas.
4. PENEMUAN KASUS PTM
Melakukan penemuan kasus PTM sedini
mungkin (early diagnosis) melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
5. PENANGANAN KASUS PTM
Penanganan kasus PTM sesegera mungkin
(prompt treatment) melalui pelayanan
pengobatan dan perawatan, serta rujukan
ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila
diperlukan.
Dalam melakukan penanganan kasus,
tenaga kesehatan di FKTP harus
mempromosikan perilaku ”PATUH”.
P Periksa Kesehatan secara rutin
dan ikuti anjuran dokter
Atasi Penyakit dengan
A
pengobatan yang tepat dan
teratur
T Tetap diet sehat dengan gizi
seimbang,
Upayakan beraktivitas fisik
U dengan aman,
Hindari rokok, alkohol dan zat
H karsinogenik lainnya
Program Patuh bagi yang sudah menyandang PTM
diselenggarakan agar mereka rajin kontrol dan minum
obat
 FAKTOR OBESITAS, pola
ROKOK HIPERKOLESTEROL HIPERTENSI STRESS ALKOHOL
RISIKO makan,

- Berapa lama - Derajat obesitas - Kadar - Derajat - Stressor - Berapa lama

sebagai - Lama menderita kolesterol hipertensi lingkungan sebagai
perokok obesitas - Konsumsi - Lama menderita - Stressor peminum
A - Usia mulai - Riwayat obesitas makanan hipertensi fisiologik alkohol
PENDEKATAN FAKTOR RISIKO DAN

N merokok di keluarga berlemak - Riwayat - Stressor - Usia mulai

A - Banyak batang - Pola makan hipertensi dalam pikiran minum
M rokok yang (konsumsi keluarga alkohol
N dikonsumsi/ hari garam, gula, - Konsumsi garam - Banyak
E - Jenis rokok lemak, buah- sehari-hari alkohol yang
S - Apakah terpapar sayuran) - Riwayat dikonsumsi/
I rokok/ perokok - Aktivitas fisik hipertensi dalam hari
S pasif terkait pekerjaan kehamilan - Kadar
- Olahraga alkohol

Ya Ya
GEJALA PTM

KONSELING SESUAI FAKTOR RISIKO

FAKTOR - Batuk kronis - Sering makan - Nyeri dada - sesak - Denyut jantung - Gangguan
RESIKO berdahak - Sering merasa - kesemutan - udem kedua bertambah lambung
DENGAN - Sesak nafas haus - sakit kepala tungkai cepat - Berkeringat
GEJALA - Peningkatan - Sering BAK hebat - sakit kepala - Banyak keringat berlebihan
produksi - sesak - Rasa berdebar- hebat atau tidak - Pernafasan - Berdebar-
sputum debar biasa terganggu debar
- Perubahan - sakit pada - Otot terasa
warna dahak belakang kepala tegang
- Batuk dengan - Sulit tidur
demam - Gangguan
lambung
- Perubahan
nafsu makan
- Sulit
berkonsentrasi
- Sering BAK

DIAGNOSA PPOK, ASMA, TB, DM- Hipertensi Penyakit Jantung Infark Miokard Infark Miokard Infark Miokard
KERJA Kanker Paru, Infark Miokard Strok Strok Penyakit
Pneumonia Jantung
• Tatalaksana PTM di puskesmas dilaksanakan secara terpadu
(terintegrasi) mulai saat ditemukan faktor risiko sampai pada
penatalaksanaannya. Merokok sebagai suatu faktor risiko bersama PTM,
maka jika pasien dengan riwayat merokok/bekas perokok datang ke
puskesmas dengan gejala pernapasan (asma, PPOK, curiga kanker
paru), maka dokter juga harus memikirkan kemungkinan pasien tersebut
juga memiliki penyakit jantung/kardiovaskular atau metabolik (DM) atau
PTM yang lainnya.
• Jika datang dengan riwayat merokok dengan gejala sering makan, sering
minum, sering kencing, gemuk karena penyakit metabolik, maka dokter
juga harus memikirkan apakah pasien juga memilki kemungkinan PTM
lainnya, seperti penyakit jantung.
 ·PPOK
·Asma
·Batuk kronis Gangguan ·Curiga kanker
·Sesak pernapasan paru
·Produksi sputum

·Hipertensi
·Sesak
MEROKOK

Gangguan ·Angina
·Nyeri dada ·Infark
Jantung dan
·Hiperkolesterol miocard
Pembuluh
·Sakit kepala
Darah

·Obesitas
·Sering makan Gangguan
·Sering minum metabolik Diabetes
·Sering kencing melitus
RUJUKAN KASUS DI PUSKESMAS (TERINTEGRASI
DENGAN RUJUK BALIK BPJS KESEHATAN)
 Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) diberikan kepada peserta
BPJS kesehatan yang menderita penyakit kronis, namun masih
memerlukan pengobatan/asuhan keperawatan dalam jangka
panjang di FKTP atas rekomendasi/rujukan dari dokter
spesialis/sub speisalis yang merawat.
 Ruang lingkup program rujuk balik :
1) Jejaring Penyakit
Yang termasuk penyakit adalah DM, Hipertensi, Jantung,
Asma, PPOK, Epilepsi dan Schizophenia, Stroke dan SLE.
2) Jenis Obat
 Obat yang termasuk Obat Rujuk Balik adalah :
• Obat Utama :
Obat kronis yang resepkan oleh dokter spesialis/sub spesialis di
FKRTL dan tercantum pada formularium nasional untuk obat PRB.
• Obat Tambahan
Obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan di resepkan
pleh dokter spesialis/sub spesialis di FKRTL untuk mengtasi
penyakit penyerta/mengurangi efek samping akibat obat utama.
 Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari
setiap kali peresepan dan harus sama dengan daftar obat
formularium nasional untuk obat PRB serta ketentuan lain yang
berlaku, yang diperoleh di apotik atau depo farmasi yang
bekerjasama dengan BPJS kesehatan (jejaring apotik).
 UPAYA REHABILITATIF PTM

 Rehabilitasi PTM bertujuan untuk meminimalkan komplikasi melalui

pengobatan yang tepat serta meningkatkan kualitas hidup dan lama
ketahanan hidup pada penderita.
 Rehabilitasi dilaksanakan pada penderita: 1) Pasca stroke (survivor); 2) Pasca
cedera/kecelakaan (penyandang cacat, DM dengan kaki diabetes
(diabetesi); 3) Kanker (survivor); dam 4) Dan lain-lain.
 Rehabilitasi dilakukan dengan perawatan kasus PTM melalui kunjungan
rumah (home care) dengan tenaga terlatih dalam rehabilitasi medik.
Kegiatan paliatif antara lain meliputi penatalaksanan nyeri.
6. PENCATATAN DAN Alur-1
PENGENDALIAN PTM MULAI DARI POSBINDU PTM, PUSKESMAS,
PELAPORAN DAN RUMAH SAKIT

Setiap penyelenggaraan
PENYAKIT TIDAK
kegiatan dalam rangka FR PTM:
-Hipertensi
MENULAR:
- PJK-PD
DIAGNOSIS:
pencegahan dan pengendalian Hasil
wawancara dan
-Dislipidemia
-Hiperglikemia
- Pemeriksaan
- Pemeriksaan
-Stok
-Diabetes Melitus
pemeriksaan
-Obesitas -Kanker
PTM harus dicatat dan -dan lain-lain
penunjang
-PPOK dan Asma
-Gakti
dilaporkan oleh petugas
penanggung jawab sesuai POSBINDU
PUSKESMAS
PTM
dengan sistem pelaporan yang TATALAKSANA DINI
-Respon cepat
terintegrasi dalam sistem -Pengobatan dini

informasi kesehatan. KONSELING

- Berhenti merokok

Pencatatan dan pelaporan RUJUKAN:

-
-
Konsumsi makanan sehat
Berhenti minum alcohol
- Lakukan aktifitas fisik secara KIE
rutin, merujuk pada sistem RUMAH SAKIT
teratur
- Kendalikan stres
“CERDIK”

pencatatan dan pelaporan - Taat terhadap pengobatan

melalui Sistem informasi dan

Surveilans PTM
7. SURVEILANS TERPADU PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan
pengamatan yang sistematis dan
terus menerus terhadap data dan
informasi tentang kejadian faktor
risiko dan kasus PTM, serta
kondisi yang mempengaruhi
peningkatannya untuk
memperoleh dan memberikan
informasi guna mengarahkan
tindakan pencegahan dan
pengendalian secara efektif dan
efisien.
8. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN KEGIATAN
• Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
melakukan pemantauan dan penilaian (monitoring dan evaluasi)
penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP sesuai
dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP.
• Tujuan kegiatan penilaian kinerja pengendalian PTM di puskesmas adalah
untuk mengetahui:
o Tingkat kesadaran masyarakat;
o Tingkat pemanfaatan Puskesmas sebagai pusat pelayanan pengendalian
PTM di masyarakat dan pusat rujukan antara/rujukan medik spesialistik
terbatas antar puskesmas;
o Tingkat kemampuan menangani kasus emergensi/komplikasi, dalam
batas kewenangan yang boleh dilakukan oleh tim inter-profesi terlatih;
o Mendapatkan data dan informasi untuk perencanaan tahun yang akan
datang;
o Pemanfaatan data dan informasi yang dihasilkan.
 Alur Pelayanan PTM Terintegrasi

PUSKESMAS
UKBM
KELUARGA

Pembinaan Melaporkan dan

berkoordinasi
FKTP LAINNYA

Melakukan deteksi dini

Perilaku Hidup Melakukan deteksi FR PTM, monitoring, KIE
CERDIK dini FR PTM, dan aktivitas bersama
monitoring, FKRTL
konseling dan Dokter dan tenaga medis Melakukan rujuk
Perilaku PATUH melakukan pemeriksaan balik
aktivitas bersama fisik, penegakkan
diagnosis dan
Menjadi peserta pemeriksaan laboratorium
Melakukan rujukan sederhana serta
JKN ke tatalaksana kasus PTM
Puskesmas/FKTP
(PELAYANAN TERPADU
sesuai kriteria Melakukan
rujukan PTM/PANDU PTM)
pelayanan
Spesialistik sesuai
Melakukan rujukan kasus
bila ada kerusakan organ permasalahan
target atau penyakit kesehatan
penyerta

Melakukan upaya
rehabilitatif dan paliatif
terbatas

20
CARTA WHO SEAR B
 JADI ……
• Lakukan skrining
• Pendataan pasien DM dan hipertensi
• Register
• Tatalaksana sesuai standar
TERIMA KASIH