MORNING REPORT

MARIA MAGDALENA TIANSY MEKO

10 NOVERMBER 2020
Rawat Jalan : 3
Rawat Inap : 4
 ANAMNESIS
Subjectives (Hapsa Balu) 53 Objectives Assessment Planning (UGD)
thun
• Keluhan Utama : Lemas sejak ± 2 jam •KU : TSS 1. Obs. General P/ dx :
SMRS •Kesadaran : CM (GCS 15) weakness
• RPS : pasien datang dengan keluhan •TD : 160/110 mmHg 2. HT gr II
lemas seluruh badan ± 2 jam SMRS. • RR : 22x/menit 3. Post SNH P/Tx : Inj. Furosemide
Lemah yang di rasakan bersamaan • HR : 109x/menit 40 mg/amp (1-0-0)
dengan sakit kepala sebelah kiri yang di • Suhu : 37,3
rasakan seperti berdenyut denyut. • SpO2 : 98% Saran Assesment P/mon :
Pasien mengeluhkan napsu makan • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) 4. Dispepsia 1. TTV
berkurang, karena rasa mual (+) setiap • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, 5. Hipokalemi 2. Keluhan
habis makan. BAB BAK baik sonor di seluruh lap paru,bunyi napas a
vesikuler di seluruh lapang paru Saran p/mon :
• RPD : HT (+) tidak terkontrol, stroke ± 4 1. Koreksi elektrolit
bulan lalu, DM, jantung kolesterol
disangkal.

• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal + + - - - -

yang sama
+ + - - - -
• RK : - • Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler
murmur+ +(-),-gallop
- -(-) -
• Abdomen : datar, BU (+) , NT (+), re
• Ext :VES
akral WHhangat,RHCRT < 2 detik,
edema (-)
 ANAMNESIS
Subjectives (Hapsa Balu) 57 Objectives Assessment Planning (UGD)
thun
• Keluhan Utama : Lemas sejak ± 2 jam • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, 1. Obs. General P/ dx :
SMRS sonor di seluruh lap paru,bunyi napas weakness
• RPS : pasien datang dengan keluhan vesikuler di seluruh lapang paru 2. HT gr II P/Tx :
lemas seluruh badan ± 2 jam SMRS. 3. Post SNH • IVFD Nacl 0,9%
Lemah yang di rasakan bersamaan 4. LVH 500/24 jam
dengan sakit kepala sebelah kiri yang di + + - - - - • KSR 3x1 tab PO
rasakan seperti berdenyut denyut. • Captopril 3x 25g PO
Pasien mengeluhkan napsu makan + + - - - - Saran Assesment • Ranitidine 2x50mg IV
berkurang, karena rasa mual (+) setiap 5. Dispepsia
habis makan. BAB BAK baik + + - - - - 6. Hipokalemi P/mon :
• Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler a 1. TTV
• RPD : HT (+) tidak terkontrol, stroke ± 4 murmur VES(-), gallop
WH (-)RH 2. Keluhan
bulan lalu, DM, jantung kolesterol • Abdomen : datar, BU (+) , NT (+), re
disangkal. • Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, Saran p/mon :
edema (-) 1. Koreksi elektrolit
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal
yang sama

• RK : -
- + +
- - -
- - -
 ANAMNESIS
Subjectives (Hapsa Balu) 53 Objectives Assessment Planning (UGD)
thun
• Keluhan Utama : Lemas sejak ± 2 jam • Wbc : 10,8 N 1. Obs. General P/ dx :
SMRS • HGB : 11,9 L weakness
• RPS : pasien datang dengan keluhan • HCT : 30,8 L 2. HT gr II P/Tx :
lemas seluruh badan ± 2 jam SMRS. • MCV : 78,0 L 3. Post SNH • IVFD Nacl 0,9%
Lemah yang di rasakan bersamaan • MCH : 30,1 N 500/24 jam
dengan sakit kepala sebelah kiri yang di • PLT : 237 N • KSR 3x1 tab PO
rasakan seperti berdenyut denyut. • Na : 132 L Saran Assesment • Captopril 3x 25g PO
Pasien mengeluhkan napsu makan • K : 2,6 L 4. Dispepsia • Ranitidine 2x50mg IV
berkurang, karena rasa mual (+) setiap • Cl : 93 L 5. Hipokalemi
habis makan. BAB BAK baik • Ur : 16 L a P/mon :
• Cr : 0,82 N 1. TTV
• RPD : HT (+) tidak terkontrol, stroke ± 4 • BUN : 8 N 2. Keluhan
bulan lalu, DM, jantung kolesterol • SGPT : 20 N
disangkal. Saran p/mon :
1. Koreksi elektrolit
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal
yang sama

• RK : -
Koreksi Hipokelmi
Nilai Kalium NORMAL = 4,5 Meq/dl

Rumus
Nilai kalium normal – nilai kalium pasien x kgBB
3

Pada pasien ini :

Nilai kalium = 2,6 mEq/dl bb pasien 50kg
Jawab : 4,5-2,6 x 50 = 31,66
3

Artinya : pasien diberi kalium sebanyak 31,66

meq, diberikan dengan drip selama 2-4 jam
dalam 100-250 Nacl 0,9% kemudian cek
elektrolit post koreksi
 Subjectives
ANAMNESIS
Objectives Assessment Planning (UGD)
(Donatus Beru / 67th)
• Keluhan Utama : Sesak napas memberat •KU : TSS 1. Efusi Pleura P/ dx :
sejak + 2 minggu SMRS •Kesadaran : CM (GCS 15) Dextra ec Ro Thoraks AP, DL, GDS,
• RPS : Pasien datang dengan keluhan •TD : 120/80 mmHg Susp TB Ur/Cr, SGOT/SGPT, Gen
sesak napas yang memberat sejak ± 2 • RR : 20x/menit Pluritis Expert.
minggu SMRS. Pasien megeluhkan batuk • HR : 80x/menit DD/Keganasa
sejak ± 2 bulan SMRS, Badan pasien • Suhu : 36,2 n P/Tx :
tampak nsemakin kurus sejak ± 1 bulan • SpO2 : 96% on O2 NK 2. Susp CAP • IVFD Nacl 0,9%
SMRS. • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) 1000cc/24 jam
• RPD : Riwayat dirawat dengan keluhan • Thorax : simetris, stem fremitus ki<ka, • O2 4 LPM via nasal
yang sama ± 2 bulan SMRS. Riwayat Redup (D) Sonor (S), bunyi napas canul
minum obat rutin sebelumnya di vesikuler di seluruh lapang paru • Ceftriakson 2x1 gr IV
sangkal. • Azithromycin 1 x
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal 500mg PO
yang sama • Pro Pasang chest
• RK : - tube/pungsi plura di
+ + - - - - rungan.

+ + - - - - P/mon :
• Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler 1. TTV
murmur + (-),
+ -gallop
- -(-) - 2. Keluhan
• Abdomen : cembung, BU (+) , NT (+),
VES hepar
timpani, WHlien tidak
RH teraba
• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-)
 Subjectives
ANAMNESIS
Objectives Assessment Planning (UGD)
(Donatus Beru / 67th)
• Keluhan Utama : Sesak napas memberat • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) 1. Efusi Pleura P/ dx :
sejak + 2 minggu SMRS • Thorax : simetris, stem fremitus ki<ka, Dextra ec Ro Thoraks AP, DL, GDS,
• RPS : Pasien datang dengan keluhan Redup (D) Sonor (S), bunyi napas Susp TB Ur/Cr, SGOT/SGPT, Gen
sesak napas yang memberat sejak ± 2 vesikuler di seluruh lapang paru Pluritis Expert.
minggu SMRS. Pasien megeluhkan batuk DD/Keganasa
sejak ± 2 bulan SMRS, Badan pasien n P/Tx :
tampak nsemakin kurus sejak ± 1 bulan + + - - - - 2. Susp CAP • IVFD Nacl 0,9%
SMRS. 1000cc/24 jam
• RPD : Riwayat dirawat dengan keluhan + + - - - - • O2 4 LPM via nasal
yang sama ± 2 bulan SMRS. Riwayat canul
minum obat rutin sebelumnya di
+ + - - - - • Ceftriakson 2x1 gr IV
sangkal. • Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler • Azithromycin 1 x 500
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal murmur (-), gallop (-) mg PO
VES : datar,
WH RH (+) , NT (-),
yang sama • Abdomen BU • Pro Pasang chest
• RK : - timpani, hepar lien tidak teraba tube/pungsi plura di
rungan.
Saran :
• Konsul bedah
- - - P/mon :
1. TTV
- - - 2. Keluhan
- - -
 Hasil RO Thoraks
• Efusi Pleura dextra
• Tampak opasitas inhomogen di
media superior dextra (Superposisi
dengan efusi pleura dextra), suspek
konsolidaso pneumonia
(kemungkinan adanya kelainan lain
di hemothoraks dextra belum
dapat di tentukan)
• Besar cor tidak dapat dinilai
• Tulang yang tervisualisasi intak.
Terimakasih